Экстремально низкая масса тела. Недоношенный ребенок: развитие по месяцам, особенности ухода, осложнения, отставание в развитии

Главная / Мода

Процесс выхаживания занимает от нескольких недель до пары месяцев . На итоговое время влияет степень недоношенности, общее состояние малыша, наличие патологий. Высокие шансы на выживание и полноценное развитие имеют новорожденные, которые находятся в перинатальных центрах.

В обычных родильных домах многое необходимое для надлежащего выхаживания преждевременного родившегося ребенка часто отсутствует.

Первый: выхаживание в реанимации

Это самая важная и критичная стадия жизни малыша. Важную роль на этом этапе играет скорость принятия решения. Цель первого этапа выхаживания – исключение развития осложнений и опасных для жизни ситуаций . После того, как малыша извлекли из утробы матери и перерезали пуповину, его кладут на теплые пеленки и обсушивают. Все медицинские манипуляции проводятся на теплом столике, который поддерживает определенную температуру схожую с внутриутробным теплом.

В реанимацию ребенка отправляют по медицинским показателям. Здесь ребенка помещают в кувез. Это своеобразный инкубатор для новорожденных, который по форме напоминает стеклянный короб с отверстиями. Внутри инкубатора всегда поддерживается заданная температура и влажность.

Ребенку в кувезе подключают датчики, которые поддерживают и контролируют работу легких, пищеварительной системы, также эти устройства измеряют артериальное давление.

СПРАВКА! Показатели температуры и влажности в кувезе зависят от веса малыша. Так, при массе в 1 кг температура составляет +34 градуса, влажность 60%. При весе в 1,5 кг – +32 градуса и 70% влажности.

Медицинская помощь недоношенному малышу в отделении реанимации включает:

  • Контроль дыхания. У недоношенных часто развивается патология легких – болезнь гиалиновых мембран (у детей с весом до 1 кг). Для устранения проблемы подключается аппарат ИВЛ – устройство предназначено для подачи в легкие газовой смеси.
  • Кожа у недоношенных тонкая, высок риск потери влажности. В кувезе малышей только протирают влажными тампонами. Вся аппаратура подвешивается с помощью датчиков-клипс или прикрепляется к пальцам или мочкам ушей, так как ленты для измерения давления способствуют сильному натиранию.
  • Лекарства. Лекарственные препараты вводятся через пупочную вену или через вену на руках.

Второй: интенсивная терапия

На этот этап ребенка переводят после нормализации массы тела. Цель второго этапа выхаживания – скорейший рост и набор веса, нормализация психосоматических функций . В интенсивной терапии мама и малыш находятся вместе в палате. За каждой палатой закрепляется 1-2 медсестры, которые контролируют состояние новорожденного.

В этом отделении можно провести от нескольких недель до месяцев. В палате продолжается контроль за температурой тела младенца. По динамике улучшений состояния назначается такой метод, как «метод кенгуру». Он подразумевает прямой контакт матери и ребенка.

  1. Малыша кладут на грудь мамы примерно на 20 минут, сверху укрывают одеялом, на голову надевают шапку.
  2. Метод позволяет стабилизировать теплообмен, благотворно влияет на психическое состояние.
  3. В дальнейшем временной интервал увеличивают. Педиатры советуют продолжать выполнять «метод кенгуру» и в домашних условиях.

ВАЖНО! «Метод кенгуру» разрешено применять только после того, как медицинские показатели новорожденного стабилизируются (отсутствие судорог, стабильное дыхание, артериальное давление и сердечный ритм).

Третий: дома под присмотром врачей

3 этап возможен, если нет угрозы для жизни ребенка и критические показатели веса побеждены. Цель третьего этапа выхаживания – добор массы естественным путем . В первый день после выписки домой приходят медсестра и доктор. Далее в течение месяца медсестра будет приходить 2 раза в неделю, врач-педиатр 2 раза в месяц.

Дома также важно соблюдать тепловой режим и контролировать влажность воздуха. Температура в комнате не должна 20 градусов, идеальные показатели: 20-22 градуса. Влажность воздуха 60-70%.

Реабилитация новорожденных с низкой массой тела

Спасти и выходить новорожденного можно, если он родился на сроке от 28 недель . Это считается глубокой недоношенностью, но такие дети уже жизнеспособны. При надлежащем уходе они быстро набирают вес, адаптируются. Передовое медицинское оборудование позволяет выхаживать детей с весом от 500 г.

Спасение недоношенного малыша начинается уже в родзале. Реаниматологи и неонатологи проводят профилактику асфиксии: специальным прибором органы ребенка очищают от слизи.

Если нет дыхания, малыша подключают к аппарату ИВЛ. После нормализации дыхания и сердечного ритма ребенка помещают в кувез.

Общие начальные действия для выхаживания ребенка с низкой массой тела:

  1. Обтирание и сушка кожи.
  2. Обертывание в стерильную нагретую пленку.
  3. Дополнительная защита головы от потери тепла.

Особенности реабилитации малышей с экстремально низким весом

Так со скольки недель можно выходить недоношенного новорожденного? Выходит можно с 28 недели и выше. Если ребенок родился раньше 28 недель, а его масса тела меньше 1 кг, создаются особые условия. В первые минуты жизни малыша сразу помещают в герметичный пакет (все тело кроме головы) . Голова остается на поверхности, ее дополнительно укутывают для согревания.

Перед помещением в пакет к правому запястью ребенка крепят датчики измерения давления, пульса, температуры.

Внимание! В кувезе позднее проводится комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию дыхания и сердечного ритма. Это создание подходящего температурного режима.

А также проводиться:

  • дополнительная подача кислорода через маску, носовые канюли или эндотрахеально;
  • питание парентеральным путем (при слабой сосательной активности) или при помощи зонда;
  • восполнение потерь жидкости;
  • антибактериальная терапия.

Недоношенные дети имеют высокие шансы на жизнь и полноценное развитие при своевременном и правильном оказании помощи. Если есть риск преждевременных родов, «прикрепитесь» к перинатальному центру заранее . Состояние малыша во многом зависит от здоровья и настроения матери, относитесь к своему состоянию со всей серьезностью.

Выхаживание новорожденных с массой тела до 1500 г, включая детей с экстремально низкой массой тела при рождении

0 RUB

Ежегодно в мире 12,9 млн. детей рождаются недоношенными - это 10% всех родившихся за год детей на Земле. Больше всего детей рождаются недоношенными в странах Африки - 11,9% среди всех новорожденных, в Северной Америке - 10,6%, в Австралии и новой Зеландии - 6,4%, в Европе 6,2%.

В России ежегодно недоношенными рождаются около 6%. При этом почти 60% всех случав преждевременных родов приходится на долю малышей с легкой степенью недоношенности- 32-36 недель беременности.

Однако, одними из наиболее сложных медицинских задач, решение которых требует адекватного лекарственного обеспечения и хорошей технической оснащенности лечебно-профилактического учреждения, высокой профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала являются эффективная интенсивная терапия и успешное выхаживание детей с очень низкой (от 1000г до 1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела при рождении. Благодаря внедрению современных подходов к выхаживанию глубоконедоношенных новорожденных, в последние годы произошло существенное снижение летальности и уменьшение ранней детской инвалидизации детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела.

Особенности оказания помощи недоношенным новорожденным с массой тела менее 1500 г в родильном зале

С целью стабилизации гемодинамического статуса ребенка, профилактики некротического энтероколита, внутрижелудочковых кровоизлияний, сепсиса и врожденной анемии, сразу после извлечения из полости матки всем недоношенным новорожденным проводится отсроченное пережатие и пересечение пуповины спустя 60 секунд после рождения; в том случае, когда отсроченное пережатие невозможно по состоянию матери или ребенка, проводится «милкинг» - сцеживание пуповины по направлению к ребенку в течение 20 секунд перед ее пережатием и пересечением.

Одним из ключевых элементов выхаживания критически больных и глубоконедоношенных детей является профилактика гипотермии. Для этого при ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале повышается до 26-28С. Уже в первые 30 секунд жизни, новорожденному проводятся мероприятия по обеспечению тепловой защиты: туловище ребенка полностью герметично оборачивается в пленку, поверхность головы ребенка дополнительно защищается от потери тепла при помощи пеленки или шапочки.

Другим необходимым элементом ранней стабилизации глубоко недоношенного ребенка является проведение респираторной терапии, которая обеспечивала бы создание и поддержание непрерывного положительного давления в дыхательных путях. Постоянное положительное давление способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, препятствует ателектазированию, снижает работу дыхания. В случаях, когда у недоношенного ребенка с первой минуты жизни отсутствует регулярное спонтанное дыхание, ребенку проводится маневр «продленного вдоха» для наиболее эффективного расправления альвеол и формирования функциональной остаточной емкости легких. Новорожденным гестационного возраста 26 недель и менее, матери которых не получили курс антенатальной стероидной профилактики РДС, в первые 15 минут жизни проводится профилактическая терапия сурфактантом. С ранней терапевтической целью введение сурфактанта выполняется всем новорожденным с гестационным возрастом менее 32-х недель при появлении симптомов, свидетельствующих о реализации у них тяжелого респираторного дистресс- синдрома в виде нарастания дыхательных нарушений появления потребности в дополнительной подаче кислорода. До получения результатов обследования ребенку уже в родильном зале назначается эмпирическая антибактериальная терапия с последующей коррекцией, а также для улучшения функции дыхания и профилактики развития хронических заболеваний легких, вводится кофеин.

Транспортировка недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г из родильного зала в отделение интенсивной терапии

Транспортировка новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ из родильного зала в отделение интенсивной терапии проводится в пластиковой пленке, в транспортном инкубаторе, обеспечивающем поддержание оптимальных температуры и влажности, под контролем пульсоксиметрии. Во время транспортировки ребенку продолжается респираторная терапия с непрерывным поддержанием остаточного давления в легких.

Особенности выхаживания недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г в отделении реанимации и интенсивной терапии

После поступления ребенка с ЭНМТ и ОНМТ в отделение реанимации и интенсивной терапии в первые часы жизни ребенку проводится целый ряд мероприятий по стабилизации состояния: контроль температуры тела, взвешивание не вынимая ребенка из инкубатора, введение сурфактанта в легкие при наличии показаний (если не было выполнено в род. зале); профилактика гипервениляции и избыточного поступления кислорода - гипероксии (контроль уровня сатурации кислорода (SpO2) который должен составлять 90-95%); обеспечение непрерывного поступления жидкости и питательных веществ (углеводов, аминокислот, жировых эмульсий, витаминов и микроэлементов через венозный катетер, контроль содержания глюкозы в крови, контроль показателей артериального давления.

Очень важным условием стабилизации глубоконедоношенного ребенка в первые часы жизни является снижение уровня сенсорной стимуляции внешними раздражителями до минимума (защита от света, шума, боли, тактильных раздражителей). С этой целью используются помещение в укладку «гнездо» для придания ребенку положения повторяющего позу плода в утробе матери, светоизолирующая накидка на инкубатор.

Немаловажным фактором стабилизации состояния новорожденного с массой тела менее 1500 г является молозиво матери, которое в объеме нескольких капель дается за щечку ребенку сначала в родильном зале, а затем в отделении интенсивной терапии в течение первых часов жизни. В возрасте 6 часов жизни начинается пробное трофическое энтеральное питание с постепенным увеличением объема в последующие дни под контролем усвоения. Новорожденные дети кормятся преимущественно нативным материнским молоком, которое мать ребенка сцеживает, приходя в отделение. В случае нехватки материнского молока докорм осуществляется молочными смесями, адаптированными для выхаживания глубоконедоношенных новорожденных. Начиная с 14 дня жизни ребенка, когда материнское молоко становится более зрелым, для дополнительной дотации нутриентов, материнское молоко обогащается с помощью специальной добавки, фортификатора. Это позволяет сохранить все преимущества грудного вскармливания с одной стороны и обеспечить повышенные потребности глубоко недоношенного малыша в нутриентах, таких как белок, кальций, фосфор, железо и микроэлементы, быстро растущего, с другой.

Для создания психо-эмоциональной связи между родителями и ребенком, а также для формирования на поверхности кожи малыша защитной оболочки из сапрофитных микроорганизмов, которые населяют поверхность кожи родителей, всем глубоконедоношенным новорожденным проводятся сеансы «кенгуру», во время которых ребенок выкладывается кожа к коже на грудь матери или отцу. После стабилизации состояния уже на первой неделе жизни в отделении реанимации и интенсивной терапии один раз в несколько дней проводится купание ребенка при участии родителей.

Среди заболеваний, которые могут развиваться неонатальном периоде, и в исходе периода новорожденности и оказывают существенное влияние на состояние здоровья и качество жизни ребенка, в некоторых случаях являясь причиной инвалидизации детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, следует выделить:

  • респираторный дистресс синдром;
  • инфекционно-воспалительные заболевания, такие как пневмония (воспаление легких) и сепсис (бактериальная инфекция крови);
  • бронхо-легочную дисплазию;
  • гемодинамически-значимый функционирующий артериальный проток;
  • перинатальное поражение центральной нервной системы (внутрижелудочковое кровоизлияние III степени или перивентрикулярная лейкомаляция),
  • а также ретинопатию недоношенных.

Дипломная работа

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Введение

Согласно Декларации ООН о правах ребенка государство обязано обеспечить защиту жизни и здоровья детей независимо от экономического положения общества. Реализация этого положения с первых минут жизни недоношенного новорожденного ребенка непосредственно зависит от работы медицинского персонала.

Наметившееся в конце 80-х годов ежегодное снижение младенческой смертности (примерно на 5%) остановилось в 1990 году. С 1991 года началось ее увеличение. Существенный вклад в рост данного показателя вносят недоношенные дети.

По данным Минздравмедпрома, в 1985 году каждый 11-й младенец рождался больным или заболел в неонатальном периоде, в 1989 году - каждый 8-ой, в 1992-1993 годах - каждый 5-ый. К 2013 году доля здоровых новорожденных в популяции РФ может снизиться до 15-20% при сохранении низкого уровня рождаемости.

Актуальность данной темы в современных условиях

Недоношенность является одной из основных причин смертности среди новорожденных. У выживших недоношенных детей наблюдается значительно повышенная вероятность развития острого или хронического заболевания и различных неврологических нарушений в старшем возрасте. Эти факты заставляют отнестись к эпидемиологии недоношенности как к проблеме исключительной важности. Статистика свидетельствует о несоразмерно высоком количестве недоношенных детей в общем числе выживших новорожденных, которые страдают физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью. Недоношенность приводит к возникновению этических проблем, связанных со стоимостью и действенностью лечения, взаимоотношениями в семье, затруднениями при обучении и дальнейшем трудоустройстве. Все это дает основание считать, что недоношенность является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой.

Термин «недоношенные дети» принят в 1929 году и признан во всем мире.

Если строго следовать медицинской терминологии, не всегда недоношенность представляет собой какую-то особую проблему: сам термин означает, что малыш появился на свет прежде, чем провел в мамином животике 38 недель. Иногда даже случается, что рожденный после 36-й недели кроха обладает вполне нормальным здоровьем и неплохим весом, хорошо сосет грудь и активно развивается. Но, увы, бывает и по-другому: чаще всего все-таки преждевременно рожденные детки имеют признаки незрелости и требуют специального ухода.

Частота преждевременных родов весьма вариабельна. В большинстве промышленно развитых стран в последние два десятилетия она достаточно стабильна и составляет 5-10% от числа родившихся детей. Частота преждевременных родов в Санкт-Петербурге - 7,4-6,7% (1999-2002). В США из 3,7 млн. ежегодно рождающихся младенцев 10,8% - дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г., и 1,1% - родившиеся ранее 32 недели и с массой тела менее 1250 г.

Выживаемость недоношенных детей непосредственно зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Дети с массой тела 1500 г. и ниже (менее 30-31 недели гестации) составляют только 1% от всех живорожденных, но в то же время 70% случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями) приходится на детей с массой тела до 1500 г. С накоплением опыта интенсивного лечения новорожденных недоношенных детей отмечается прогрессивное снижение уровня смертности.

В 1975 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала считать младенцев жизнеспособными, если они появились на свет, не ранее 22-й полной недели и масса их тела достигла 500 г., а недоношенным считается ребенок, рожденный на сроке беременности до 37 полных недель и имеющий все признаки незрелости. На сегодняшний день массу тела и рост относят к условным критериям недоношенности, поскольку многие доношенные дети в силу ряда причин могут иметь массу тела менее 2500 г. и рост менее 45 см.

Россия присоединилась к странам, выполняющим рекомендации ВОЗ с 1 января 1993 года. Конечно, дети с экстремально низкой массой тела, по статистике, рождаются редко: от всех недоношенных малышей 0,01%. Если смотреть на цифры, это, конечно, ничтожно мало, но за цифрами стоит судьба маленького человечка и его родителей. Из десяти глубоконедоношенных детей четверо становятся инвалидами, но шестерых мы можем выходить, и они социально адаптируются.

Прогноз есть прогноз, а не гарантия и не приговор: некоторые недоношенные дети внезапно умирают, несмотря на благоприятные прогнозы, другие - выживают наперекор мрачным оценкам. Японскими учеными описан случай успешного выхаживания недоношенного ребенка, родившегося с массой 396 гр. Причем, по истечении некоторого времени, он не уступал сверстникам ни в психическом, ни в физическом развитии!

Несомненно, одно: шансы недоношенного малыша выжить увеличиваются с каждым прожитым днем.

Степень разработанности данной темы

В настоящее время в развитых странах родившийся плод при сроке гестации в 22-25 недель может выжить, если созданы условия выхаживания, соответствующие его анатомо-физиологическим особенностям. Cегодня, в родильных домах с хорошо оснащенными отделениями реанимации новорожденных выхаживают деток весом от 500 г. А самым маленьким ребенком, выжившим после преждевременных родов, стала Амилия Тейлор из США: она появилась на свет на 22-й неделе беременности и в момент рождения весила всего 280 граммов! На Ассамблее ВОЗ, а затем в приказе МЗ РФ №318 (от 04.12.1992 года), принято следующее определение живорождения: «Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента».

Согласно приказу Минздрава России №318 от 04.12.92 рекомендована следующая терминология: все дети с массой тела менее 2500 г. - это новорожденные с малой массой.

Среди них выделяют группы:

ь 2500-1500 г. - дети с низкой массой тела при рождении (НМТ)

ь 1500-1000 г.-с очень низкой массой тела (ОНМТ)

ь менее 1000 г. - с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ)

Для того чтобы отечественная статистика была сопоставима с международными критериями в области перинатологии, Россия, учитывая рекомендации ВОЗ, перешла на новые критерии, что отражено в вышеупомянутом приказе. Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию всех детей, родившихся живыми и мертвыми, которые имеют массу тела при рождении 500 г. и более, длину - 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более (отраслевые показатели). Однако по-прежнему государственная статистика из рожденных живыми учитывает только детей с 28 недели гестации и более (масса тела 1000 г. и более, длина 35 см и более). Из родившихся живыми с массой тела 500-999 г. подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорожденные, которые прожили 168 часов (7 суток). Показатель неонатальной смертности недоношенных детей намного превышает таковой у родившихся в срок и в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи.

Общенациональное исследование показало, что доля выживших младенцев среди появившихся на свет на 22-23 неделях составляет 1%, а среди тех, кто появился на свет 25-26 неделях, показатель составляет уже 44%. Тяжелые и среднетяжелые нарушения развития наблюдаются у двух из трех выживших 23-24-недельных младенцев.

Есть две крайности в отношении к недоношенному ребенку: некоторые склонны считать его уменьшенной копией ребенка, родившегося в срок, другие вовсе отказывают ему вправе называться человеком и считают, чуть ли не зародышем, волей судьбы очутившимся вне материнской утробы. И то и другое неверно. Недоношенные дети, конечно же, дети, но - особенные, нуждающиеся в особенном отношении и особенном уходе. К примеру, 24-недельный недоношенный ребенок в норме должен был бы еще 16 недель провести в матке, где плацента обеспечивает его питанием и кислородом, избавляя от необходимости, самостоятельно есть и дышать; температура постоянная; он защищен от всяческих травм и повреждений; сила тяжести никак не ощущается; его нервной системе не приходится реагировать на сильные раздражители (зрительные, слуховые, тактильные). Лишившись этого привычного и комфортного окружения раньше срока, малыш вынужден по мере сил приспосабливаться к новой, в общем-то, враждебной среде обитания. Понятно, что без помощи врачей это в большинстве случаев невозможно.

Этические особенности выхаживания недоношенных детей

В последние годы в научной и общественной печати активно обсуждаются различные аспекты проблемы депопуляции России. С 1991 г. в стране начался процесс естественной убыли населения, в настоящее время во многих регионах России смертность населения в 2-3 раза превышает рождаемость. В настоящее время, уровень рождаемости в России не обеспечивает простого воспроизводства населения.

Сокращение рождаемости в 1990-е гг. было столь значительным, что уместны аналогии с Великой Отечественной войной. В настоящее время, Россия по уровню рождаемости находится в группе экономически развитых стран (таких как Италия, Испания, Греция, Германия, Чехия), у которых суммарный коэффициент рождаемости устойчиво составляет 1,5-1,6.

Ещё одной причиной снижения рождаемости называют изменение под влиянием СМИ репродуктивных установок, внедрение в сознание российской молодёжи зарубежных образцов семейного, репродуктивного и сексуального поведения.

Всего за январь-декабрь родилось 1,789 миллиона человек, что почти на 28 тысяч больше по сравнению с 2009 годом. Рост рождаемости составил 1,6%. В то же время в России в 2010 году росла и смертность.

Смертность по-прежнему перекрывает рождаемость, и население России в 2010 году сократилось на 241,4 тысячи человек.

В России до сих пор остается очень высокой смертность новорожденных в родовспомогательных учреждениях. Здесь следует отметить, что, согласно действующей «Инструкции об определении критериев живорождения, перинатального периода», утвержденной приказом Минздрава России №318 от 04.12.92, перинатальный период начинается только с 28 недель беременности, когда масса тела плода в норме составляет 1000 г. и более, а не с 22 недель, как рекомендует ВОЗ и как это принято в большинстве стран мира. Поэтому в России фактически нет официальных нормативных документов, обязывающих выхаживать новорожденных, родившихся с массой тела менее 1000 г. (ЭНМТ), что на практике и оборачивается очень большой гибелью новорожденных с ЭНМТ.

К тому же, согласно вышеупомянутому приказу Минздрава России новорожденный с массой тела от 500 до 1000 г. подлежит официальной регистрации в органах ЗАГС только в случае, если он прожил более 168 часов (7 суток) после рождения. Если такой ребенок прожил менее 168 часов, он рассматривается как «поздний выкидыш», так же как и родившийся с массой тела менее 1000 г. без признаков жизни. Поэтому официально ни рождение, ни смерть такого ребенка в органах ЗАГС не регистрируются. Сведения о таких случаях можно найти только в медицинской документации родовспомогательных учреждений и ежегодных отчетах об их деятельности (формы №32 и №13), но считать эти сведения полностью достоверными нельзя. Поскольку нет официального контроля за так называемыми поздними выкидышами, в эту весовую группу родовспомогательные учреждения нередко «сбрасывают» и детей, родившихся с массой тела более 1000 г., чтобы избежать их официальной регистрации и не ухудшать, таким образом, показатели своей деятельности. В самой же весовой группе 500-999 гр. большинство детей, родившихся с какими-либо признаками жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины) и погибших впервые минуты и часы жизни, относят к мертворожденным, чтобы не применять по отношению к ним дорогостоящие реанимационные мероприятия.

Основные усилия должны быть направлены на профилактику невынашивания беременности, поскольку выхаживание и последующая реабилитация детей, родившихся с низкой массой тела, требуют больших экономических и материальных затрат. Так, по данным Национального центра статистики здравоохранения США, выхаживание 1 недоношенного обходится в 60 тыс. долл., в то время как затраты на лечение доношенных в среднем составляют 4300 долл. В целом США тратят на выхаживание детей, родившихся ранее 37 недель беременности, 11,9 млрд. долл. ежегодно и 25 млрд. долл. на оказание медицинской помощи при всех остальных родах. Вряд ли такие затраты под силу российскому бюджету в обозримом будущем. Сейчас на все здравоохранение выделяется не более 2,2-2,9% от ВВП, в то время как в США общий вклад в здравоохранение составляет более 12% от их ВВП, в Великобритании - 7%, Чехии - до 8%. Поэтому развитие профилактического направления более реально и обойдется, намного дешевле.

Одновременно, с приказом о переходе на рекомендуемые ВОЗ критерии оказания помощи детям №380 от 1992 и обязанности неонатолога в проведении всего комплекса реанимационных и лечебных мероприятий, в 1993 году вышел приказ №302 МИНЗДРАВА РФ ОТ 28.12.93 №302 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ» (ВМЕСТЕ С ИНСТРУКЦИЕЙ «О ПОРЯДКЕ РАЗРЕШЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ»). В данном приказе ссылаясь в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 36) установлено, что каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится с согласия женщин независимо от срока беременности (!). В приказе приводится большой перечень медицинских показаний, при которых женщина имеет право прервать беременность в сроке более 22 недель, т.е. при жизнеспособном плоде. Среди таких показаний указывается, например состояние угасания функции репродуктивной системы женщины - возраст 40 лет и больше, а так же состояние физиологической незрелости - несовершеннолетие. В большинстве случаев при сроке более 22 недель ребенок рождается живым, а часто не имеет других заболеваний кроме экстремально низкой массы и связанной с этим незрелостью органов и систем, что в последующем обусловит его смерть. Права новорожденного и действия медицинского персонала в такой ситуации приказом никак не регламентированы. При своевременной и высосквалифицированной помощи эти дети выживают, а ситуация, когда родоразрешение проводилось с целью избавления от нежеланной беременности и ребенка, становится практически неразрешимой в морально-нравственном аспекте. Еще более запутанной является ситуация, когда прерывание беременности после 22 недель проводилось по причине внутриутробного заболевания ребенка, например пороков развития, которые, при проведении реанимационных мероприятий, в ряде случаев оказываются совместимыми с жизнью. Как результат, неонатолог получает ребенка жизнеспособного, но кроме врожденного заболевания еще и морфо-функционально незрелого. Правовые аспекты таких случаев непонятны, а ситуация, когда прерывание беременности проводилось с основной целью - предотвращения рождения больного ребенка становится абсурдной.

К сожалению, великая перинатальная революция обошла стороной Россию. Да, в крупных городах действуют центры выхаживания недоношенных, но погоды они не делают. Подавляющему большинству населения высокие технологии перинатальной помощи до сих пор недоступны.

Больше полувека советские врачи работали по инструкции Наркомздрава СССР 1937 года. Этот архаичный документ на целые десятилетия задержал развитие реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Согласно ему - дети, не сделавшие самостоятельного вдоха, но обнаруживавшие другие признаки жизни, считались - мертворожденными.

Лишь в 1992 году мы, наконец, признали, что сердцебиение, пульсация пуповины и движения произвольных мышц ребенка наряду с дыханием являются признаками жизни, - рассказывает доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией Научного центра здоровья детей РАМН Римма Игнатьева.

Если использовать международные критерии, статистика младенческой смертности в России, примет совсем другой, страшный вид. Профессор Игнатьева осторожно называет реальную цифру - где-то 25 умерших на тысячу новорожденных, это в шесть-восемь раз выше, чем во многих странах Европы и Северной Америки.

Цель работы:

изучить медико-социальные аспекты выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела

Задачи исследования:

ь изучить факторы риска рождения детей с экстремально низкой массой тела

ь рассмотреть организацию помощи недоношенным детям Ленинградской области

ь проанализировать особенности работы медицинской сестры при выхаживании недоношенных детей

ь изучить отношение медицинских сестер отделения реанимации и интенсивной терапии, к проблеме выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела

ь проанализировать осложнения, возникающие у недоношенных детей

Объем и предмет исследования: исследование проводилосьна отделении реанимации и интенсивной терапии, отделении экстренной и плановой консультативной медицинской помощи и отделении патологии новорожденных ЛОГУЗ «Детская клиническая больница». Данные для исследования брались за 2005, 2006, 2007, 2008, 2009 и 20010 годы. Для исследования использовались данные журналов поступления больных на отделения (количество койко-дней, проведенных ребенком в больнице, диагноз ребенка при поступлении в стационар и при выписке из него и др.), данные из историй болезни недоношенных новорожденных детей (вес ребенка при рождении, вес ребенка при выписке, данные анамнеза и др.), данные журналов выездных реанимационных бригад. Также проводилось анкетирование медицинских сестер, работающих с новорожденными детьми.

1. Недоношенный ребенок и уход за ним

1.1 Причины невынашивания беременности

недоношенный ребенок уход вскармливание

В последнее время увеличилось количество детей, родившихся с различной патологией и низким весом. Ранняя неонатальная смертность в Росси, до сих пор остается основной составляющей младенческой смертности. Частота преждевременных родов вариабельна, однако в большинстве развитых стран в последние десятилетия достаточно стабильна и составляет 5-10% от числа родившихся детей. Качественная первичная реанимационная помощь новорожденным, которая начинается в родильном зале с первых минут жизни и для некоторых младенцев продолжается в палате интенсивной терапии, приводит к снижению неонатальной смертности и улучшению отдаленных результатов психоневрологического и психомоторного развития.

У выживших недоношенных детей наблюдается значительно повышенная вероятность развития острого или хронического заболевания и различных неврологических нарушений в старшем возрасте. Эти факторы заставляют отнестись к эпидемиологии недоношенности как проблеме исключительной важности. Статистика свидетельствует о несоразмерно высоком количестве недоношенных детей в общем числе выживших новорождённых, которые страдают физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью. Недоношенность приводит к возникновению этических проблем, связанных со стоимостью и действенностью лечения, взаимоотношения в семье, затруднениями при обучении и дальнейшем трудоустройстве.

Различные патологические и биологические факторы могут быть ведущей причиной, предрасполагающим фоном и решающим моментом в возникновении недонашивания. Нередко имеет место сочетание нескольких факторов, причем, невсегда можно уточнить значение каждого из них в происхождении данных преждевременных родов.

В причинах недонашивания выделяют 3 группы факторов:

1. Социально-экономические факторы:

ь отсутствие или недостаточность медицинской помощи

ь плохое питание беременной

ь неудовлетворительные жилищно-бытовые условия

ь профессиональные вредности, вредные привычки

ь нежеланная беременность у женщин, не состоящих в браке

2. Социально-биологические факторы:

ь юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст первородящих женщин, а также возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет

ь отягощенный акушерский анамнез (количество предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов, малый промежуток между родами)

ь низкорослость, субтильность женщины

3. Клинические факторы:

А ) со стороны матери:

ь хронические соматические и гинекологические заболевания

ь эндокринные дисфункции (гиперфункция коры надпочечников, сахарный диабет, гипофункция яичников)

ь патология беременности (длительный, поздний гестоз, острые инфекционные заболевания во время беременности)

ь физические травмы (оперативные вмешательства, травмы живота) и нервные потрясения

ь иммунологический конфликт между беременной и ее плодом

ь плацентарная недостаточность

Б ) со стороны плода:

ь внутриутробные инфекции

ь генетические и хромосомные болезни плода

ь аномалии развития, многоплодие, неправильное положение плода

ь иммунологический конфликт между плодом и беременной

Итальянский врач и эксперт в области биополитики Карло Беллиени рассуждает в номере «Оссерваторе Романо» о том, что он называет «скрытой эпидемией». Речь идет о росте преждевременных родов (то есть ранее 34 недель), число которых в последние годы неумолимо растет, однако почему-то при полном отсутствии внимания к этому факту. Число недоношенных детей уже так велико, что в отделениях неонатологии часто не хватает мест.

Вот некоторые довольно разрозненные данные, приведенные автором статьи: в Италии ежегодно раньше срока рождаются 40 тысяч детей, а в США - 540 тысяч, то есть, 12,8 процента всех новорожденных. Это на 20 процентов больше, чем было в 1990 году. Во Франции число недоношенных детей выросло с 1995 по 2005 год на 25 процентов, а в Англии - на 30 процентов за 25 лет. Во всем мире ежегодно раньше 34 недель рождаются 13 миллионов детей.

Преждевременные роды нельзя считать чем-то обычным: хотя из года в год выживаемость недоношенных растет благодаря техническому прогрессу, серьезных рисков для здоровья остается по-прежнему немало. Всего в мире по причине недоношенности умирают около миллиона новорожденных. Не говоря уже о социальных затратах, связанных с преждевременными родами.

Эта эпидемия, пишет далее Беллиени, представляет собой парадокс: речь не идет о каком-то новом вирусе, а медицинское обслуживание, наоборот, совершенствуется. Научный прогресс позволяет более действенно противостоять последствиям недоношенности.

Но что, же является причиной роста преждевременных родов?

Автор называет в первую очередь такие причины, как беременность в возрасте старше 35 лет и распространение искусственного оплодотворения, в результате которого беременность часто бывает многоплодной. В Италии постоянно растет число рожениц старше сорока лет: за десять лет оно выросло в полтора раза. В Канаде в 2005 году число женщин, рожавших после 35 лет, составило 25 процентов всех рожениц.

В 36 процентах всех случаев недоношенности «виноват» возраст матери.
И еще: чем старше женщина, тем труднее зачать ребенка. И тогда будущие матери прибегают к медицинской помощи. После лечения от бесплодия риск многоплодной беременности возрастает более чем на 13 процентов. Кроме того, недоношенными рождаются 8 процентов оплодотворенных в пробирке.

Феномен затрагивает все широты, но больше всего он поражает общество благосостояния: женщины, откладывающие материнство, более образованны, чаще прибегают к тщательной пренатальной подготовке, ведут более здоровый образ жизни. Однако гинекологи свидетельствуют о трагических последствиях позднего материнства: бесплодие, выкидыши, малочисленные семьи.

Беллиени видит социально-культурную причину «эпидемии недоношенности» в том, что вся просветительская работа о беременности сводится к объяснению того, что делать в случае бесплодия и как сделать, чтобы не было детей. Но никто не говорит о том, как избежать бесплодия. Много говорят о сексе и контрацепции, но совсем ничего - об инстинкте материнства и желании иметь детей. Что же делать? Автор считает, что наряду с социальной политикой в пользу молодых семей и матерей, необходима «коперниковская революция», которая вновь поставила бы в центр жизненной программы биологический порядок, признавая вековой биологический ритм. Не для того, чтобы пытаться его победить и потом оплакивать, но использовать полностью его потенциал.

1.2 Степени недоношенности

Недоношенные - дети, родившиеся при сроке беременности 37 недель и менее, с массой тела 2500 г. и менее, длиной тела 45 см и менее.

Степени недоношенности:

1. Степень 35-37 недель вес примерно 2001-2500 г.

2. Степень 32-34 недель вес примерно 1501-2000 г.

3. Степень 29-31 недель вес примерно 1001-1500 г.

4. Степень менее 29 недель вес менее 1000 г.

Недоношенный ребенок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего - это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г. и меньше «глубоконедоношенные» и, особенно менее 1000 г. «экстремально недоношенные». Следует помнить, что разделение на степени недоношенности с учетом весовых параметров не всегда соответствует истинному концептуальному возрасту ребенка. Данный способ классификации используется для стандартизации лечения и наблюдения, для нужд статистики. В практике, помимо этого, необходимо учитывать более широкий спектр позиций для оценки действительного возраста ребенка. До середины 70-х годов, врачи были обязаны спасать новорожденных, которые родились живыми на 28-й неделе беременности с весом не менее 1000 г. Но в 1975 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала считать младенцев жизнеспособными, если они появились на свет не ранее 22-й полной недели и масса их тела достигла 500 г. Россия присоединилась к странам, выполняющим рекомендации ВОЗ с 1 января 1993 года. Конечно, в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах и раньше были клиники, в которых медики пытались решать эту проблему. Но подходили они к ней в основном с научной, исследовательской, точки зрения. За прошедшие десять лет мы обучили персонал, освоили специальную аппаратуру и лабораторные приборы. Ничего нового для выхаживания глубоконедоношенных детей придумывать нам не приходится, мы стараемся брать готовые технологии и пользоваться опытом западных коллег, у которых в этом вопросе больше практических знаний.

Хотя к 22-й неделе гестации, когда вес ребенка приближается к 500 граммам, основные системы жизнедеятельности уже заложены и могут функционировать, все органы малыша еще нуждаются в дополнительном времени для подготовки к внеутробному существованию. Сегодня мы можем сказать, что достижения современной медицины позволяют не только в большинстве случаев сохранить жизнь этому малютке, но и в результате своевременной и полноценной реабилитации прогнозировать для него благоприятный исход.

Летальность новорожденных в зависимости от массы тела при рождении за 2010 год (по данным ОРИТ ЛОГУЗ» ДКБ»)

1.3 Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка

Укорочение периода внутриутробного развития и связанная с этим морфологическая и функциональная незрелость многих жизненно важных органов и систем определяют особенности течения периода адаптации недоношенного ребенка к условиям внеутробной жизни. Понятие «зрелость» тесно связано с понятием «гестационный возраст» - истинный возраст ребенка с момента зачатия до рождения. Знание гестационного возраста позволяет оценить характер внутриутробного развития плода. Недоношенные дети в истинном смысле этого термина, как и физиологически зрелые, характеризуются соответствием своих физиологических отправлений тому возрасту, когда произошло их преждевременное рождение. Между тем, прогноз в таких случаях часто гораздо более благоприятный, чем в группе рожденных в срок, но физиологически незрелых новорожденных, вес которых намного больше. В чем же заключаются особенности организма ребенка, рожденного на пороге биологической зрелости?

Вн ешний вид и поведение новорожденного недоношенного ребенка зависят от его гестационного возраста (числа полных недель беременности к моменту рождения). Внешне недоношенный ребенок существенно отличается от ребенка, рожденного в срок.

Рис. 6. Внешний вид недоношенного ребенка

ь Кожа недоношенного ребенка очень тонкая, легкоранимая. В зависимости от степени недоношенности она может быть от ярко-розового до темно-красного цвета. Эта особенность объясняется тем, что через тонкую кожу да при отсутствии подкожного жирового слоя просвечивают кровяные сосуды. Со временем кожа уплотняется и приобретает обычную окраску. Кожа обильно покрыта густым пушком на лице, спине и конечностях. Дело в том, что на определенном этапе внутриутробного развития тело ребенка полностью скрыто волосами, а затем они выпадают, и доношенный ребенок рождается с обычным кожным покровом. Ребенок, родившийся недоношенным, не успевает пройти этот этап и рождается «пушистым», но спустя некоторое время ребенок по этому признаку не отличается от доношенного.

ь подкожно-жировая клетчатка выражена очень слабо или совсем отсутствует (в зависимости от срока недоношенности). У глубоко недоношенных детей подкожный жировой слой полностью отсутствует.

ь пупок расположен внизу живота, в то время как у доношенных детей он расположен в центре. Пуповина у таких детей отпадает позже, чем у доношенных, и пупочная ранка заживает к седьмому-десятому дню жизни.

ь голова велика относительно размеров туловища, швы между костями черепа и малый родничок открыты (между костями черепа и в области малого родничка имеются участки, не закрытые костной тканью), большой родничок невелик из-за смещения костей черепа.

ь ушные раковины очень мягкие

ь ногти тонкие, не доходят до краев ногтевых фаланг

ь у девочек большие половые губы не прикрывают малые, поэтому можно увидеть широко открытую багрово-красного цвета половую щель; а у мальчиков яички еще не опущены в мошонку, сама мошонка ярко-красного цвета

Внешний вид в сравнении доношенного и недоношенного ребенка (ЛОГУЗ «ДКБ» ОРИТ)

По ведение недоношенных несколько отличается от поведения остальных новорожденных:

ь у них более глубокий сон,

ь меньшее количество движений,

ь сниженная общая двигательная активность,

ь тонкий однообразный крик,

ь они чаще испытывают отрицательные эмоции и выражают недовольство.

Недоношенный новорожденный со сроком гестации 28 недель и меньше постоянно пребывает в состоянии сна, но в ответ на прикосновения, перемену положения реагирует пробуждением, двигательной активностью, открыванием глаз, гримасой плача. Эта активность сохраняется в течение нескольких минут. При сроке гестации 32 недели и более у новорожденных уже отмечаются спонтанные пробуждения, появляется отчетливая смена сна и бодрствования. При более высоких сроках гестации периоды бодрствования удлиняются, и к 37-й ее неделе во время бодрствования может быть громкий крик.

Функционирование всех органов и систем недоношенного ребенка связано с отсутствием определенного периода внутриутробного развития и особенностями созревания и развития организма в новой окружающей среде. Учитывая незрелость всех органов и систем (центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной), неблагоприятные воздействия переносятся недоношенными детьми особенно остро. Следовательно, заболевания, не представляющие опасности для других малышей, у недоношенных могут протекать тяжелее.

Не рвная система .

Закладка структур головного мозга происходит на раннем этапе внутриутробного развития. Поэтому, даже глубоко недоношенный ребенок рождается со сформированными отделами нервной системы, но процесс созревания проводящих путей - образование оболочки вокруг нервов и нервных волокон, или миелинизация, - еще не закончен, поэтому нарушается проведение нервных импульсов к различным органам и тканям, что сказывается на состоятельности их функций. Миелинизация в норме продолжается еще в постнатальном периоде, т.е. после рождения.

Во время родов, даже протекающих без осложнений, мозг малыша испытывает значительные нагрузки. Давление на оболочки мозга становится настолько сильным, что могут развиться явления спазма, нарушение кровообращения, кровоизлияния в мозг. Эти явления более вероятны у недоношенных детей из-за незрелости мозговых структур. В связи с анатомо-физиологической незрелостью ЦНС, вегетативной и периферической нервной системы синдромы поражения ЦНС у недоношенных новорождённых имеют свои особенности адаптационного периода. Для определения степени незрелости и поражения ЦНС описывается так называемый неврологический статус новорожденного , который определяется такими факторами как: поведенческое состояние, мышечный тонус, двигательная активность, безусловные рефлексы, реакция на внешние раздражители.

У недоношенных детей чаще, чем у доношенных, встречается судорожный синдром, но протекает он несколько иначе. Причинами судорожных состояний могут быть органические поражения головного мозга, эпилепсия, высокая температура, различные обменные нарушения. По сравнению с детьми, рожденными в срок, у недоношенных детей судороги не ярко выражены; например, если у доношенных детей судороги носят клонико-тонический характер (то есть периоды мышечных подергиваний чередуются с периодами «замирания»), то у недоношенных детей судороги чаще имеют клонический характер - характер «замирания». Судорожный синдром в любом случае требует экстренного лечения и последующего наблюдения, так как причины, приведшие к этому состоянию, могут вызвать нарушения мозгового кровообращения, что, в свою очередь, может привести к поражениям мозга.

У с незрелой нервной системой снижена двигательная активность и мышечный тонус, характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов. Замедленная реакция на раздражения отличается распространенностью на весь организм, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения, т.е. раздражение одного центра перекидывается на другой, но в меньшем масштабе. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор (дрожание) рук, клонус стоп (судорожные сокращения мышц в ответ на воздействие), подергивание глазных яблок, преходящее косоглазие.

Одним из самых древних, закладывающихся на ранних этапах эмбрионального развития, является сосательный рефлекс. Он может отсутствовать, только если ребенок глубоко недоношен, но в большинстве случаев он присутствует или ослаблен. Недоношенным детям с отсутствием сосательного рефлекса проводятся мероприятия, направленные на его выработку.

В ответ на освещение глаз карманным фонариком возникает смыкание век, сокращение круговой мышцы глаз (зажмуривание), движение головы назад (рефлекс Пейпера). У недоношенных новорожденных со сроком гестации 30 недель можно наблюдать фиксацию взора, а со сроком 32 недель - поворот глаз и головы в сторону светового раздражителя. В то же время нередко глубоконедоношенные дети демонстрируют отчетливые зрительные реакции только к концу первого месяца жизни. Начиная с 27-28-й недели гестации, у новорожденного может быть получена реакция на внезапный сильный звук в виде мигания, вздрагивания, движений в конечностях, урежения дыхания и сердцебиений. Ориентировочно двигательная реакция на звуковой раздражитель (звон колокольчика) может быть выявлена с 35-й недели гестации.

Кроме этого, у недоношенных детей несовершенны механизмы терморегуляции: они легко отдают тепло, но с трудом его вырабатывают.

Это обусловлено рядом причин:

ь прежде всего, незрелостью центральных механизмов регуляции теплообмена (а именно гипоталамуса)

ь также анатомо-физиологическими особенностями этих детей (у малышей, родившихся раньше срока, потовые железы не функционируют, потоотделение отсутствует, вследствие чего они легко перегреваются). Температура тела у них подвергается охлаждению и перегреванию в зависимости от температуры внешней среды.

Излишнее согревание глубоко недоношенного ребенка приводит к перегреванию, вследствие несовершенства терморегуляционного центра. Суточные колебания температуры у таких детей начинают формироваться спустя 3 месяца после рождения. Оптимальным температурным режимом считается тот, при котором у ребенка сохраняется постоянная температура тела при наименьшем напряжении терморегуляции. У всех недоношенных новорождённых отмечают потери тепла в окружающую среду из-за относительно большой поверхности тела и слишком тонкого подкожного жирового слоя, а теплопродукция снижена в связи с малыми запасами бурого жира. У них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс, и они легко перегреваются в инкубаторах.

Головной мозг эмбрион 50 мм. Головной мозг эмбрион 13 см

Головной мозг новорожденного (анатомический атлас «Нервная система»)

Ды хательная система

Дыхание - основа нашей жизни. Жизнь новорожденного человека начинается с первого вдоха, однако проблемы с дыханием могут стать причиной серьезных осложнений, иногда несовместимых с жизнью.

Легкие состоят из огромного количества маленьких мешочков - альвеол. Общая поверхность их сравнима с площадью футбольного поля. Можно представить, как плотно все это уложено в грудной клетке. Но для того, чтобы альвеолы выполняли свою основную функцию - газообмен - они должны находиться в расправленном состоянии. Предотвращает спадение альвеол специальная «смазка» - сурфактант. Название уникального вещества происходит от английских слов surface - поверхность и active - активный, то есть поверхностно-активный. Он уменьшает поверхностное натяжение внутренней, обращенной к воздуху, поверхности альвеол, не дает им спадаться во время выдоха.

Сурфактант - уникальный комплекс, состоящий из белков, углеводов и фосфолипидов. Синтез этого вещества осуществляется клетками эпителия, выстилающего альвеолы - альвеолоцитами. Помимо всего, эта «смазка» обладает целым рядом замечательных свойств - он участвует в обмене газов и жидкости через легочный барьер, в удалении инородных частиц с поверхности альвеол, защите стенки альвеол от окислителей и перекисей, в некоторой степени - и от механических повреждений.

Пока плод находится в матке, легкие его не функционируют, но, тем не менее, они потихоньку готовятся к будущему самостоятельному дыханию - на 23-й неделе развития альвеолоциты начинают синтезировать сурфактант. Оптимальное его количество - около 50 кубических миллиметров на квадратный метр поверхности легких - накапливается только к 36-й неделе. Однако далеко не все младенцы «досиживают» до этого срока и по разным причинам появляются на белый свет раньше положенных 38-42 недель. И вот тут начинаются проблемы.

Недостаточно количество сурфактанта в легких недоношенного ребенка приводит к тому, что на выдохе лёгкие как бы захлопываются (спадаются) и ребёнку приходится при каждом вдохе их заново раздувать. Это требует больших затрат энергии, в результате силы новорожденного истощаются и развивается тяжёлая дыхательная недостаточность. В 1959 году американскими учеными М.Е. Avery и J. Mead была обнаружена недостаточность легочного сурфактанта у недоношенных новорожденных детей, страдающих респираторным дистресс-синдромом, таким образом и была установлена основная причина Расстройства Дыхательной Системы Новорожденного (РДСН). Частота развития РДСН тем выше, чем меньше срок, на котором родился ребенок. Так, им страдают в среднем 60 процентов детей, родившихся при сроке беременности менее 28 недель, 15-20 процентов - при сроке 32-36 недель и всего 5 процентов - при сроке 37 недель и более.

Частота развития РДСН, в зависимости от срока гестации при рождении

На фоне синдрома дыхательных расстройств часто происходит присоединение различных инфекционных заболеваний (пневмония), что, безусловно, ухудшает состояние ребенка. Чтобы избежать подобных осложнений, в случае прогнозирования преждевременных родов женщине в период беременности вводят специальные глюкокортикоидные препараты, которые ускоряют созревание дыхательной системы плода.

У недоношенных детей частота дыханий обычно превышает норму и зависит от степени недоношенности: чем меньше масса тела ребенка, тем чаще у него дыхание.

Слабое, поверхностное дыхание недоношенного ребенка легко переходит в апноэ (временная остановка дыхательных движений) или тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание, не сопровождающееся нарушением его ритма, от 40 до 80 вдохов в минуту). Причиной тому - слабый тонус участвующих в этом процессе недоразвитых мышц и мягкость костей грудной клетки, но самое главное, незрелость эластической ткани легких и мозгового дыхательного центра. Регулярное, как у доношенных детей, дыхание с равномерным вдохом и выдохом отмечается у недоношенных малышей с 34-й недели гестационного возраста. Дети, родившиеся после 32-недельной беременности, демонстрируют так называемое «зубчатое» дыхание. Нерегулярные вдохи с долгими паузами характерны для глубоко недоношенных детей, и чем сильнее их незрелость, тем чаще случаются приступы апноэ. Если недоношенность осложнена другими нарушениями (инфекциями), неполноценное дыхание может отмечаться независимо от гестационного возраста. Перечисленные выше факторы затрудняют нормальную вентиляцию (т.е. замену углекислого газа кислородом), из-за чего нарастает гипоксия всего организма со всеми негативными последствиями: гипоксемией, ацидозом и цианозом. Доношенные дети компенсируют незначительную нехватку кислорода в процессе родов за счет энергии, получаемой от анаэробного расщепления глюкозы. Это помогает им восполнить дефицит энергоносителей в тканях до момента стабилизации собственного дыхания. У недоношенных запасы глюкозы очень малы, и чем глубже недоношенность, тем тяжелее они переносят перинатальную гипоксию тканей. Поэтому главной задачей неонатолога становится стабилизация дыхания и борьба с гипоксией.

Сердечно сосудистая система .

Как и все остальные системы в организме недоношенного ребенка, сердечнососудистая система является несовершенной. Так, проведенные исследования показали, что любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов сердца и повышение артериального давления. Пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120-160 в минуту, но может достигать 180. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический маятникообразный рисунок пульса. Тоны сердца могут быть относительно приглушены; при сохранении постоянности эмбриональных проводников (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50-80 мм рт. ст., диастолическое 20-30 мм рт. ст. Среднее давление 55-65 мм рт. ст.

Строение и работа сердца плода внутриутробного периода отличается от таковой у новорожденного ребенка. Представьте себе, что у плода сердце трехкамерное, открыты специальные отверстия - «овальное окно» и «боталлов проток», через которые кровь смешивается и внутриутробно ребенок получает только «смешанную» кровь, что позволяет ему быть достаточно устойчивым к возможному недостатку кислорода. После рождения происходит перестройка кровообращения и сердце становиться четырехкамерным, и ребенок начинает получать чисто артериальную, не смешанную кровь. Конечно, «отверстия» закрываются не сразу, но «смешивания» крови через них не происходит уже с первых минут жизни. У недоношенного ребенка такая перестройка работы сердца происходит значительно медленнее - длительно могут не только сохраняться, но и функционировать дополнительные отверстия и сосуды (открытое овальное окно и боталлов проток). Интенсивные методы лечения - искусственная вентиляция легких, внутривенное вливание жидкости позволяют спасти жизнь недоношенным детям, но усиливают нагрузку на неокрепшее сердце. Недоношенные дети, в силу того, что они родились раньше времени, могут иметь различные аномалии сердца, которые вызывают изменения сердечных показателей и ухудшают общее состояние ребенка. Для диагностики аномалий сердца в настоящее время широко используют эхокардиографию (УЗИ сердца). Поскольку сердечно-сосудистая система недоношенных чутко реагирует на внешние раздражители, то нужно стараться оградить малыша от них (например, от громких звуков).

Для недоношенных детей характерна повышенная проницаемость и ломкость периферических сосудов, которая, в 3,5 раза больше по сравнению с доношенными. Это объясняется плохим развитием в сосудистых стенках эластической ткани и в особенности относится к сосудам головного мозга. Результатом повышенной проницаемости мозговых сосудов является склонность недоношенных детей к кровоизлияниям в мозг. Проницаемость сосудов значительно увеличивается при состоянии асфиксии.
Недоношенные дети предрасположены к гипостазам (замедленный ток крови). Проявлением этого является синюшная или вишневая окраска стоп и кистей, которая так часто наблюдается у них в первые недели жизни. Иногда достаточно положить ребенка на бок, как нижние стопа и кисть у него становятся вишневыми или синюшными. Гораздо реже встречается симптом Финкельштейна, известный еще под названием симптома Арлекина: при положении ребенка на боку кожа нижней половины тела гиперемирована более резко по сравнению, с верхней, граница между ними проходит точно по средней линии.

Пищеварительная система.

Пищеварительная система незрелых детей также имеет ряд особенностей. В первую очередь это выражается в незрелости ферментной системы. Железы желудочно-кишечного тракта не вырабатывают нужное количество ферментов и желудочного сока. При заселении желудочно-кишечного тракта микроорганизмами даже небольшое количество болезнетворных бактерий, которое в норме было бы нейтрализовано при помощи защитных свойств желудочного сока и сока поджелудочной железы, у недоношенных детей вызывает явления дизбиоза (неправильного соотношения тех или иных микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте). Также из-за незрелости нервной системы и передачи нервных импульсов страдает двигательная (моторная), функция желудочно-кишечного тракта, замедляется продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту. Вследствие этого возникают проблемы с поступлением пищи в разные отделы желудка и кишечника и ее выведением. Несмотря на несовершенство пищеварительной системы, даже у глубоко недоношенных детей в желудочном соке находится сычужный фермент, створаживающий молоко. Поэтому самым лучшим и необходимым питанием для недоношенного ребенка является материнское молоко. Помимо питательной ценности, молоко оказывает неоценимую услугу для защиты организма малыша от факторов агрессии внешней среды. Поэтому даже в том случае, когда ребенок сразу после родов находится в отделении интенсивной терапии и получает парентеральное питание (через капельницу) или настолько слаб, что не может сосать грудь, необходимо предпринимать все возможные меры для сохранения грудного молока, кормить малыша из ложки. Это один из необходимых факторов при выхаживании недоношенных младенцев. Если малыш родился глубоко недоношенным и у него отсутствует сосательный рефлекс, то кормление проводится капельно: через специальные приборы - линеоматы при помощи назогастрального (носо-желудочного) зонда сцеженное грудное молоко или молочную смесь постепенно вводят в желудок ребенка. В связи с тем, что потребность недоношенных в белках, витаминах и микроэлементах очень высока, им назначаются дополнительные добавки, которые вводятся в грудное молоко.

Особенностью желудочного тракта у недоношенных являются:

ь слабое развитие сфинктера входа в желудок, что приводит к частым

срыгиваниям

ь слабое развитие продольных мышечных пучков стенки желудка,

обусловливает вялость и вздутие его при перекорме и попадании

ь медленная эвакуация содержимого желудка (130-140 мин)

ь большая вязкость первородного кала

Вместимость желудка в первые 10 дней жизни (по Scammon и Doyle) на 1 кг массы тела составляет: в 1-й день - 2 мл, 2-й - 4 мл, 3-й - 10 мл, 4-й-16 мл, 5-й и 6-й - по 19 мл, 7-й -21 мл, 8-й - 23 мл, 9-й - 25 мл, 10-й - 27 мл.

Недоношенные дети предрасположены к дисфункции кишечника. Кишечная стенка обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины, находящиеся в кишечнике, всасываются через кишечную стенку в кровь. Вследствие гипотонии кишечника и передней брюшной стенки часто отмечается метеоризм, в результате диафрагма поднимается вверх, поджимая нижние отделы легких и нарушая их нормальную вентиляцию.

Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Слюноотделение, необходимое для нормального пищеварения, у недоношенных начинается с первых кормлений, но оно все-таки ниже, чем у доношенных новорожденных. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме много нейтрального жира.

Подобные документы

    Характеристика технологий, помогающих добиваться выхаживания недоношенных детей, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела. Анализ деятельности перинатального центра Сибирского федерального округа. Вспомогательные репродуктивные технологии.

    презентация , добавлен 27.05.2015

    Понятие, причины и классификация недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении. Возможные заболевания у недоношенных детей: анемия, рахит, ретинопатия. Особенности вскармливания недоношенных детей, уход за ними.

    курсовая работа , добавлен 07.01.2017

    Определение недоношенного ребенка, степени недоношенности. Этиология со стороны матери и ребенка, социально-экономическая составляющая. Основные признаки недоношенности. Оборудование для выхаживания недоношенных детей. Определение тактики выкармливания.

    презентация , добавлен 11.06.2012

    Причины преждевременных родов. Критерии для диагностики недоношенности. Особенности сестринского ухода за недоношенными детьми. Процесс приспособления к внеутробной жизни. Уход за пупочной ранкой. Место для пеленания. Искусственное вскармливание ребенка.

    курсовая работа , добавлен 17.09.2013

    Критерии, степени и группировка причин недоношенности детей. Характеристика основных патологий недоношенности. Распознавание и лечение ретинопатии недоношенных, ее проявления и стадии. Условия выхаживания маловесных новорожденных по методу кенгуру.

    реферат , добавлен 02.04.2010

    Организация ухода за новорожденным и особенности его вскармливания. Специфическая профилактика туберкулеза, патронаж новорожденных. Недоношенный ребенок и уход за ним. Условия полноценной лактации кормящей матери. Основные признаки недоношенности ребенка.

    реферат , добавлен 23.06.2010

    Причины преждевременного прерывания беременности. Принципы диспансеризации недоношенных детей. Особенности подкожно-жирового слоя. Мероприятия по оказанию медицинской помощи. Кормление и уход за новорождённым ребенком. Профилактика рахита и анемии.

    презентация , добавлен 09.12.2016

    Характеристика недоношенного ребенка. Особенности дыхания, признаки возникновения осложнений. Организация сестринского ухода при выхаживании недоношенного новорожденного. Особенности работы медицинской сестры на отделении выхаживания недоношенных детей.

    дипломная работа , добавлен 25.07.2015

    Анатомо-физиологические особенности детей в различные периоды жизни. История создания и значение шкалы Апгар. Сравнительная характеристика доношенных, недоношенных и переношенных детей. Анализ детского грудного вскармливания, а также введения прикорма.

    курсовая работа , добавлен 15.04.2010

    Поддержание оптимального режима жизнедеятельности недоношенного новорожденного ребенка в неонатальном периоде. Роль сестринского персонала в обучении матерей самостоятельному уходу за новорожденными. Определение анатомо-физиологического развития детей.

Обновление: Октябрь 2018

Недоношенным считается ребенок, родившийся на 37 неделе беременности и ранее. Чаще всего причиной преждевременных родов бывает инфекция, болезнь матери или патология плаценты. Это также сказывается на здоровье малыша, поэтому к уходу за таким ребенком нужно относиться с особым вниманием. Все дети, родившиеся раньше срока, делятся на группы в зависимости от массы тела:

  • Экстремально низкий вес: менее 1000 г
  • Очень низкий вес: от 1000г до 1500г
  • Низкий вес: от 1500 до 2500г (чаще на 34-37 неделе)

Как оценивать возраст недоношенных малышей?

Возраст преждевременно родившегося малыша оценивается так же, как и у родившегося в срок. То есть от первого дня с рождения. Но для оценки психомоторного развития недоношенного ребенка по месяцам используют так называемые поправки на недоношенность. Например, годовалый малыш, рожденный на 3 месяца раньше срока (в 28 недель), будет оцениваться как 9-месячный ребенок. Требования по психическому и физическому развитию будут предъявляться к нему именно по возрасту 9 месяцев, а не 12. Такую систему используют до достижения ребенком возраста 2 лет.

Возможные проблемы со здоровьем у недоношенных новорожденных

Дыхательные расстройства

  • Респираторный дистресс-синдром
  • Врожденная пневмония
  • Недоразвитие легких
  • Периодические остановки дыхания (апноэ)

Незрелость дыхательной системы при недоношенности – частое явление. Отсутствие сурфактанта — специального вещества, выстилающего легкие — приводит к слипанию и невозможности сделать вдох. Дети легче 1000 г в принципе не способны дышать самостоятельно после родов и требуют подключения к ИВЛ. Нередко у малышей случаются эпизоды апноэ – длительные перерывы в дыхании. Проходят они обычно к возрасту, равному 36 неделям беременности, а до этого требуют усиленного контроля.

Изменения крови

  • Анемия
  • Желтуха
  • Кровоизлияния в кожу, печень, надпочечники
  • Дефицит витамина К

Обычная желтуха новорожденных, связанная с распадом плодового гемоглобина, протекает у недоношенных чуть дольше. Максимум приходится на 5 сутки, к 10 дню в норме желтушность кожи исчезает. Если это состояние физиологичное, то оно не представляет для малыша опасности. Если уровень вызывающего желтуху билирубина превышает допустимое значение, то возникает риск поражения мозга. В таких случаях врачи используют фототерапию.

Еще одна частая проблема «поторопившихся» малышей – это анемия. Она развивается в возрасте 1-3 месяца. Проявления ее многообразны: бледность, плохая прибавка веса, пониженная активность, нарушение работы сердца. В некоторых тяжелых случаях детям требуется переливание крови. Но большинству новорожденных достаточно давать препараты железа до 1-1,5 лет.

Желудочно-кишечные патологии

  • Дискинезии
  • Некротический энтероколит

Одно из самых опасных и стремительных состояний маловесных недоношенных детей — некротический энтероколит. В основе его лежит отмирание части кишки с воспаление брюшины. Чаще всего болезнь развивается в первые 2 недели жизни, проявляясь кровью в стуле и общим ухудшением состояния. В зависимости от объема отмершей кишки исход может быть разным. При обширном некрозе требуется удаление этой части кишечника, что сопряжено с высокой смертностью и проблемами со здоровьем в будущем. Легкие случаи не вызывают серьезных осложнений.

Проблемы нервной системы

  • Внутрижелудочковые кровоизлияния (в мозг)
  • Гипоксически-ишемические поражения мозга
  • Судороги
  • Патология сетчатки глаз
  • Глухота
  • Слабость мышц

Незрелость кровеносных сосудов у «ранних» детей приводит к повышенному риску кровоизлияний в мозг. Этот риск тем выше, чем ниже масса тела при рождении. Большая часть таких кровотечений происходит в первые несколько суток жизни. Ребенок становится вялым, как «тряпичная кукла», сонным, возникают остановки дыхания даже коматозные состояния. Для диагностики используют УЗИ мозга, при необходимости – компьютерную томографию. Лечение возможно только симптоматическое. Прогнозы при кровоизлиянии варьируют от летального исхода и тяжелых поражений мозга до легкой задержки развития или полного выздоровления.

Кислородное голодание при недоношенности также оказывает на мозг пагубное влияние. В зависимости от времени и тяжести гипоксии итогом может стать ДЦП, слабоумие, легкая задержка психомоторного развития или полное отсутствие последствий.

Нарушения сердечно-сосудистой системы

  • Функционирующий артериальный проток
  • Нестабильность артериального давления

Другие проблемы

  • Склонность к низкой температуре тела
  • Уязвимость перед инфекциями
  • Отеки

Поддержание температурного режима

Сразу после рождения для недоношенного малыша с низкой массой тела создают специальные условия. Их помещают в кувезы, где поддерживается оптимальная температура и влажность. Доказано, что выживаемость таких детей повышается, если им не приходится тратить свои силы на согревание. Обычно выписка домой происходит после достижения ребенком определенного веса и, соответственно, способности регулировать температуру. Но все равно в комнате, где будет находиться малыш, должно быть комфортно: не жарко и не холодно, а влажность воздуха должна достигать 60%.

Питание новорожденных

Чем раньше родился малыш, тем больше вероятность, что первое время он не сможет сосать молоко самостоятельно. Если у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела случаются операции на кишечнике, инфекция с диареей и рвотой, то единственный выход подержать организм – парентеральное питание. В таких случаях все необходимые вещества вводят ребенку через вену. После улучшения начинают кормление грудным молоком через зонд. Когда ребенок достаточно окрепнет, научиться координировать сосательные движения, наступает черед соски или даже прикладывания к груди. Объемы молока должны контролироваться, чтобы избежать срыгивания излишков и попадания их в легкие. Частота кормлений обычно составляет 8-10 раз в сутки. Если малыш «расходует» за день 6-8 подгузников, значит молока ему хватает.

Грудное вскармливание

Важность грудного вскармливания для детей, родившихся раньше срока, невозможно переоценить. Защитные антитела и легкоусвояемые белки, содержащиеся в молозиве и молоке, помогают детям окрепнуть и противостоять инфекциям. Но так как потребность в некоторых элементах и витаминах у таких малышей больше, чем у здоровых, то приходится добавлять их в рацион ребенка дополнительно.

Молочные смеси

При невозможности грудного вскармливания по разным причинам в связи с незрелостью пищеварительного тракта, частыми срыгиваниями и особыми потребностями недоношенных детей кормят специальными смесями:

  • Беллакт ПРЕ
  • Нутрилак Пре
  • Пре Нан
  • Пре-Нутрилон
  • Симилак NeoSure
  • Симилак SpecialCare
  • Фрисопре
  • Хумана 0-НА жидкая

Прикорм для недоношенных малышей

Введение прикорма также имеет свои особенности. Если обычным малышам рекомендовано вводить овощи или каши с 6 месяцев, то для детишек от преждевременных родов учитывают поправку на недоношенность. То есть родившемуся на 1,5 месяца раньше срока ребенку вводят прикорм в 7,5 месяцев от рождения. Но нет необходимости соблюдать эти сроки с точностью до недели. Гораздо важнее ориентироваться на готовность и желание малыша пробовать новую еду (см. ).

Признаки готовности к прикорму:

  • Стихание рефлекса выталкивания (малыш не выталкивает язычком любой предмет, попавший в рот)
  • Утроение веса с момента рождения (тогда как для родившихся в срок достаточно удвоения)
  • Недостаточность грудного вскармливания
  • Активный интерес к пище взрослых

Остальные правила прикорма аналогичны таковым при рождении в срок. Начинают введение новых продуктов с каш (если вес набирается плохо) или овощей (если с весом все в порядке).

Кальций и витамин D

Малыши, родившиеся с низкой и экстремально низкой массой тела, подвержены и витамин D в крови. Результатом может стать рахит, остеопороз и патологические переломы. Для профилактики таких состояний детям назначают препараты витамин D (Аквадетрим в дозе 300-500 МЕ в день), а зачастую и кальция с фосфором.

Симптомы дефицита витамина D:

  • рахитические четки (утолщения на ребрах, похожие на овальные четки)
  • маленькие прибавки веса
  • снижение кальция в крови
  • искривление ног

Препараты железа

Почти всем недоношенным детям рекомендуют давать препараты железа (Актиферрин, Феррум-лек и другие) до достижения ими 1-1,5 лет. Дозировка рассчитывается по формуле: 2мг препарата на каждый килограмм. Количество железа может быть скорректировано врачом в зависимости от состояния малыша.

Вес ребенка

Если малыш не имеет серьезных проблем со здоровьем, то по достижении веса 1800-2000г его могут выписать домой. Лучше всего заранее приобрести весы для новорожденных, чтобы контролировать прибавки массы один раз в 1-2 недели (но не каждый день). В среднем ежедневный прирост веса должен составлять 15-30г на кг в день. Особенно важно это для детей, плохо берущих грудь. В случае нормального питания низкие прибавки могут говорить об анемии или проблемах с пищеварением. По мере взросления малыша еженедельные прибавки снижаются.

График веса, роста и окружности головы

Возраст в графике отсчитывается в неделях от зачатия (до 40 недель), а затем от рождения в месяцах, как и у детей, рожденных в срок. Жирной черной чертой указано среднее значение. Темная область вокруг черты – приближенные к среднему значения. Штрихпунктиром обозначены границы нормы. Но даже при выходе за эти границы нужно учитывать индивидуальные данные ребенка: его состояние здоровья, особенности питания и мнение врача.

Сон младенца

Общая длительность сна недоношенного малыша больше, чем у родившегося в срок. Но при этом «ранний» ребенок более чувствителен к внешним воздействиям, поэтому часто просыпается. Важно, что после ярко освещенной палаты интенсивной терапии и шума медицинских приборов ребенок несколько недель может реагировать на домашнюю темноту и тишину. Поэтому первое время после выписки бывает полезно включать тихую спокойную музыку и оставлять приглушенный свет на ночь, чтобы малыш адаптировался постепенно.

Самой лучшей позицией для сна ребенка является положение на спине. У недоношенных детей риск возникновения апноэ выше, они менее чувствительны к снижению уровня кислорода. Поэтому сон на животе может привести к синдрому внезапной детской смерти. По этой же причине кроватка младенца должна быть в меру жесткой, без объемных одеял и игрушек.

Сейчас в продаже появились специальные люльки и коконы для таких особых новорожденных. Многие родители отмечают, что сон малышей в таких кроватках крепче. Но при этом не проводилось никаких исследований о безопасности подобных коконов, поэтому специалисты редко рекомендуют их покупать.

Когда выписывают из отделения недоношенных?

  • Ребенок должен быть приложен к груди/переведен на вскармливание через соску
  • Прибавка массы в сутки должна быть не менее 10-30г
  • Малыш должен достаточно хорошо удерживать тепло, лежа в кроватке
  • Не должно быть эпизодов остановки или резкого замедления дыхания
  • Кормление через вену к моменту выписки должно быть прекращено
  • Перед выпиской должны состояться проверки зрения и слуха
  • Масса малыша должна быть 1800 грамм и выше.

Прогноз для новорожденных

Благодаря современным методам детской интенсивной терапии выживаемость недоношенных детей с массой от 1,5 до 2,5 кг превышает 95%. Если у них не сопутствующих пороков развития и тяжелого поражения мозга, то к 2 годам они по всем параметрам догоняют сверстников, родившихся вовремя. При тяжелой сопутствующей патологии может быть задержка развития различной степени.

Чем раньше родился ребенок, и чем меньше его масса, тем ниже шансы на выживание и выздоровление. Так, рождение в 22 недели беременности приближает шансы выжить к 0. В 23 недели они поднимаются до 15 %. В 24 недели выживает половина новорожденных, в 25 недель – 70%.

Возможные отдаленные последствия экстремально низкой массы при рождении:

  • Слабоумие
  • Эпилепсия
  • Расстройства слуха и (от близорукости до полной слепоты и глухоты)
  • Частые пневмонии
  • Печеночная и почечная недостаточность
  • Анемия, дефицит витаминов, задержка роста
  • Низкая успеваемость в школе
  • Сниженная социальная адаптация

Все вышеперечисленные отдаленные последствия у недоношенных детей встречаются в основном при крайне низкой массе – менее 800г. Но при грамотной терапии и внимательном уходе родителей есть шансы избежать этих последствий.

Прививки у недоношенных детей

Существует распространенное мнение, что преждевременно родившиеся малыши имеют «медотвод» от прививок в связи со слабым иммунитетом. Но специалисты по всему миру сходятся во мнении, что именно высокая восприимчивость к инфекционным болезням делает таких детей первыми кандидатами на вакцинацию. Потому как риск погибнуть от банальной кори, дифтерии, коклюша и других болезней высок именно при преждевременных родах (см. ).

Первой вакциной, получаемой детьми, является прививка от гепатита B. Е обычно делают в первые сутки после рождения. Ведь таким детям часто требуются операции, переливания крови и другие факторы риска передачи гепатита. У малышей с чрезвычайно низкой массой тела есть смысл выждать до 30 дней, потому как оптимальный ответ на прививку происходит при массе 2 кг и более.

При отсутствии серьезных проблем со здоровьем (врожденный иммунодефицит, прогрессирующее заболевание мозга) остальные прививки также делают по общему графику. Коклюшный компонент желательно выбирать бесклеточный (вакцины Пентаксим, Инфанрикс).

  • Маловесные дети, родившиеся преждевременно, быстрее набирают вес и крепнут при контакте с матерью. В отделениях, где лежат такие дети, разрешаются посещения родителей, так как то благотворно сказывается на самочувствии малышей.
  • Недоношенные малыши чаще, чем доношенные, становятся левшами или одинаково пользуются обеими руками
  • и гипоксия в родах(кислородное голодание) более характерна для родившихся на 34-37 неделе. Рожденные в сроке 25-34 неделе лучше ее переносят, хотя отдаленные последствия у них хуже.

Частые вопросы

Мальчик, 1,5 месяца, вес 1800г, родился на 35 неделе с задержкой роста, весом 1300г. Не получается добиться ежедневного стула, даже со слабительными. Обычно стул бывает раз в 2-3 дня. Что можно сделать?

Частота стула один раз в 2-3 дня совершенно нормальна для любого новорожденного. Главное, чтобы он был мягкой консистенции и не причинял беспокойства ребенку.

6-месячный недоношенный ребенок плохо набирает вес, может вообще не набрать за целую неделю. Как заставить ребенка есть?

В таком возрасте важны не еженедельные прибавки, а тенденция веса. Нужно отметить на графике кривую возраста в месяцах и массы тела, сравнить ее с нормальной (указана в статье). Если график идет по нарастающей, то с прибавками все в порядке. Заставлять есть малыша нельзя ни в коем случае.

Дочка родилась на 33 неделе, весом 1700г. Сейчас ей 2,5 года, догнала ровесников по физическому и психомоторному развитию. Проблемы начались с походом в садик. Практически постоянно болеет, через каждую неделю. Есть ли смысл отложить посещение садика, ведь ребенок родился раньше срока?

Практически все дети начинают активно болеть ОРВИ в первый год в саду. Это никак не связано с недоношенностью. Если ребенок не против посещать дошкольное учреждение, а у родителей есть возможность часто брать больничный, то ходить в садик можно.

Психомоторное развитие ребенка

Чем раньше рождается ребенок, тем выше его риски неврологических осложнений. Поэтому важно найти грамотного специалиста, который будет периодически оценивать развитие малыша и давать правильные рекомендации. Важными этапами являются проверки в 9, 18, 24 и 30 месяцев от рождения.

Многие педиатры пользуются удобным дневником развития от 0 до 3 лет, опубликованном в книге А. М. Казьмина. В этом дневнике указаны критические сроки появления навыков. То есть у большинства детей они появятся раньше, и лишь у 5% позже. Нужно помнить, что сроки для недоношенных детей высчитываются с поправкой (например, малыш, родившийся на месяц раньше срока, должен уметь в полгода то, что умеют 7-месячные дети).

Моторное развитие

Реакция
Лежа на спине, беспорядочно сгибает руки и ноги 1,5 месяца
Лежа на животе, приподнимает голову 2 месяца
Лежа на животе, поднимает голову по средней линии на 45 градусов и удерживает ее (неустойчиво) 3 месяца
Лежа на животе, поднимает голову на 45-90 градусов (грудь приподнята, опирается на предплечья, локти на уровне или впереди плеч) 4 месяца
Когда тянут за ручки, пытается присесть 4,5 месяцев
Сидя с поддержкой за поясницу, удерживает голову прямо 5 месяцев
Лежа на спине, трогает ручками колени 5,5 месяцев
Лежа на спине, разгибая шею и спину, перекатывается на бок 6 месяцев
Лежа на животе, опирается на вытянутые руки (кисти раскрыты, грудь приподнята, подбородок опущен) 6 месяцев
Сидит (если посадить) с опорой на руки, свободно поворачивает голову в стороны 6 месяцев
Лежа на спине, поднимает ноги вверх и трогает ступни 7 месяцев
Лежа на животе, опирается на предплечье одной руки, другой тянется за игрушкой 7 месяцев
Посаженный сидит с прямой спиной без поддержки, руки свободны. Может наклоняться вперед, назад и в стороны, но легко теряет равновесие 7,5 месяцев
Лежа на животе, разгибается, приподнимает голени и вытянутые в сторону руки ("ласточка") 8 месяцев
Устойчиво сидит без поддержки, может при этом свободно заниматься игрушкой 8 месяцев
Стоит с поддержкой за грудь, пытается "пружинить" на ножках (туловище слегка наклонено вперед) 8 месяцев
Переворачивается со спины на живот, вращая туловище 8,5 месяцев
Сидя без опоры, поворачивает туловище в сторону и берет предмет, оборачивается и смотрит назад 9 месяцев
С живота переваливается на бок, опираясь на одно предплечье, смотрит назад 9,5 месяцев
Переворачивается с живота на спину (тазовый пояс вращается относительно плечевого) 9,5 месяцев
Ползает на животе 9,5 месяцев
Встает на четвереньки (на колени и кисти) из положения на животе, может раскачиваться на четвереньках вперед-назад 10 месяцев
Из позы на четвереньках высоко поднимает одну руку, чтобы достать предмет 10 месяцев
Сидя без поддержки, не падает, когда тянется в сторону 10 месяцев
Встает на четвереньки из положения сидя 10 месяцев
Встает, держась за опору 11 месяцев
Стоя, держится за опору и раскачивается, переступая с ноги на ногу 11 месяцев
Садится из положения на четвереньках 11 месяцев
Присаживается и/или наклоняется, держась за опору 11 месяцев
Ползает на четвереньках 1 год 1 месяц
Переступает боком вдоль мебели (стены) 1 год 1 месяц
Из положения стоя опускается на колени, держась рукой за мебель 1 год 1 месяц
Стоит без опоры несколько секунд 1 год 1 месяц
Ходит самостоятельно, подняв руки, широко расставив ноги 1 год 1 месяц
Присаживается на корточки из положения стоя, снова встает 1 год 2 месяца
Встает с пола без поддержки 1 год 3 месяца
Ходит самостоятельно, руки свободны и расслаблены 1 год 3 месяца
Присаживается на корточки и играет в этой позе 1 год 6 месяцев
Залезает на диван, кресло 1 год 6 месяцев
Из положения стоя наклоняется и вновь выпрямляется 1 год 6 месяцев
Встает с маленького стульчика (с опорой) 1 год 6 месяцев
Бежит, смотря под ноги 1 год 6 месяцев
Ходит, может внезапно остановиться и повернуться 2 года
Садится на маленький стульчик 2 года
Поднимается по лестнице приставным шагом, держась за перила и за руку взрослого 2 года
Подталкивает ногой мяч на ходу 2 года
Ходит задом наперед 2 года

Движения руками

Реакция Приблизительный возраст появления реакции
Лежа на спине, подносит ручки ко рту 3 месяца
Захватывает предмет, который касается ладони или пальцев 3 месяца
Смотрит на движения своей руки 3 месяца
Тянется к увиденному предмету одной или двумя руками, кисти раскрыты 3,5 месяцев
Сводит ручки по средней линии, тянет их вверх, смотрит на них, играет ими 3,5 месяцев
Трясет погремушкой, вложенной в руку 4 месяца
Лежа на спине, тянется к увиденному предмету, хватает его двумя руками и тянет в рот 4,5 месяцев
Лежа на спине, тянется к увиденному предмету одной рукой и хватает его 4,5 месяцев
Тянет предмет, находящийся в руке, в рот 5 месяцев
Большую часть времени кисти раскрыты 5 месяцев
Лежа на животе, одной рукой опирается, другой - тянется за игрушкой 5 месяцев
Начинает приспосабливать кисть под форму и размер захватываемого предмета 6 месяцев
Лежа на спине, держит в одной руке игрушку, другой тянется ко второй игрушке и захватывает ее 6 месяцев
Перекладывает предмет из руки в руку 6 месяцев
Тянется к удаленному предмету 7 месяцев
Смотрит на мелкий предмет и пытается его загрести всеми пальцами 7 месяцев
Вращает кистью с удерживаемой игрушкой 7 месяцев
Рассматривает то один предмет, который держит в руках, то другой 8 месяцев
Поднимает предмет двумя руками 8 месяцев
Берет увиденный мелкий предмет тремя-четырьмя пальцами (щепотью) 8 месяцев
Отталкивает мяч в случайном направлении 8 месяцев
Стучит предметом о предмет 9 месяцев
Хлопает в ладоши 9 месяцев
Ощупывает людей и предметы 10 месяцев
Берет мелкий предмет 2 пальцами: большим и боковой поверхностью указательного (неточный "пинцетный захват") 10 месяцев
Взятый предмет не тянет в рот сразу, а сначала манипулирует им (5-10 секунд): трясет, ощупывает, бьет им по чему-либо, рассматривает 11 месяцев
Бросает предметы в игре 11 месяцев
Берет мелкий предмет двумя пальцами (кончиками большого и указательного) - точный "пинцетный захват" 1 год
Разъединяет предметы под контролем зрения (доска с отверстием - колышек, кольцо - стержень и т.п.) 1 год 1 мес
Повторяет за взрослыми действия с предметами (толкает игрушечную машинку, пытается причесаться расческой, подносит телефонную трубку к уху и т.п.) 1 год 1 мес
Пытается рисовать каракули 1 год 2 месяца
Ставит кубик на кубик 1 год 4 месяца
Соединяет предметы (стержень - кольцо, колпачок - ручка и т.п.) под контролем зрения 1 год 4 месяца
Откручивает маленькие винтовые крышки под контролем зрения 1 год 4 месяца
Разворачивает завернутый в бумагу предмет 1 год 6 месяцев
Ставит 3 кубика друг на друга 1 год 8 месяцев
Переворачивает страницы книги по одной 1 год 8 месяцев
Опускает мелкий предмет в маленькое отверстие 1 год 9 месяцев
Схватывает движущийся предмет (например, мяч) 2 года

Зрение

Название реакции Приблизительный возраст появления реакции
Смотрит на источник света. 1 мес
Фиксирует взгляд на лице взрослого. 1 мес
Пытается следить за медленно перемещающимся лицом или ярким предметом на расстоянии 20-40 см. 1 мес
Фиксирует устойчиво взгляд на глазах взрослого. 1,5 месяцев
Предпочитает смотреть на контрастные простые фигуры: черно-белые полосы, круги и кольца и т.д., а также на движущиеся контрастные объекты. 2 месяца
Предпочитает смотреть на новые предметы 2 месяца
Рассматривает детали лица взрослого, предметов, узоров. 2 месяца
Переводит взгляд на появившийся в поле зрения объект: сбоку, сверху, снизу. 2 месяца
Улыбается, увидев что-то знакомое. 3 месяца
Следит за перемещающимся во всех направлениях лицом взрослого или предметом на расстоянии от 20 до 80 см. 3 месяца
Рассматривает предметы в комнате. 3 месяца
Смотрит на свою руку 3 месяца
Смотрит на предмет, который держит в руке. 3 месяца
Больше улыбается, когда видит мать, чем других. 3,5 месяцев
Предпочитает объемные игрушки 4 месяца
Моргает при быстром приближении предмета. 4 месяца
Смотрит на свое отражение в зеркале. 5 месяцев
Узнает бутылочку (и/или грудь). 5 месяцев
Реагирует на маску 5 месяцев
Рассматривает окружение на улице 6 месяцев
Выбирает взглядом любимую игрушку. 6 месяцев
В новом месте - осматривается, может быть испуган. 6 месяцев
Выражение лица меняется в зависимости от выражения лица взрослого 6 месяцев
Обращает внимание на мелкие предметы (крошки хлеба, маковые зернышки) на расстоянии 20-40 см 8 месяцев
Отличает "своих" от "чужих" по внешнему виду. 8 месяцев
Следит за игрой в мяч 9 месяцев
Рассматривает мелкие узоры, картинки, фотографии, мелкие предметы с четкими контурами 1 год
Наблюдает, как взрослый пишет или рисует карандашом. 1 год
Понимает 2-3 жеста ("пока", "нельзя" и др.). 1 год 1 мес
Обходит высокие препятствия при ходьбе. 1 год 2 месяца
Подражает увиденным действиям взрослого 1 год 3 месяца
Узнает себя и близких на фотографиях 1 год 4 месяца
Показывает несколько названных предметов или картинок. 1 год 4 месяца
Узнает несколько предметов по их реалистичному рисунку. 1 год 4 месяца
Избегает препятствия на поверхности, по которой идет (ямки, бугорки...). 1 год 6 месяцев
Запоминает, где лежат некоторые предметы или игрушки 1 год 6 месяцев
Узнает свои вещи, одежду 2 года

Слух

Название реакции Приблизительный возраст появления реакции
Прислушивается к звуку погремушки 2 месяца
Прислушивается к голосу взрослого 2 месяца
Улыбается, когда слышит голос взрослого 2 месяца
Замирает при появлении нового звука на фоне других. 2,5 месяцев
Прислушивается к музыке. 3 месяца
Гулит в ответ на звуковую стимуляцию. 3 месяца
Различает голоса близких людей (выделяет голос матери). 3 месяца
Выделяет любимую музыку 4 месяца
Избирательно внимателен к определенным звукам, что зависит от характера звука, а не от его интенсивности. 4 месяца
Иногда поворачивает голову к источнику звука (лежа на спине), если он находится на уровне уха 4 месяца
Трясет погремушкой, делает паузу и снова трясет 4 месяца
Слушает говорящего и реагирует на прекращение разговора. 4 месяца
Переводит взгляд с одного говорящего человека на другого 5 месяцев
Смотрит внимательно на объект, издающий звук. 5 месяцев
Эмоционально реагирует на знакомые голоса. 6 месяцев
Отчетливо находит глазами источник звука (лежа). 6 месяцев
Прислушивается к шепоту и другим тихим звукам 6 месяцев
Смеется в ответ на некоторые звуки 6 месяцев
В положении сидя поворачивается к источнику звука. 7 месяцев
Пытается воспроизвести "мелодию" услышанной речи 7 месяцев
Интересуется предметами, производящими звук. 8 месяцев
Пытается воспроизвести услышанные новые звуки 9 месяцев
Глядя на человека или предмет, ожидает услышать знакомый звук и удивляется, если слышит другой 10 месяцев
Замирает, когда ему говорят "нельзя", "подожди" и т.п 10 месяцев
Выполняет движения по просьбе (например, на слово "ладушки" начинает хлопать в ладоши) 11 месяцев
Поворачиваясь, находит глазами источник звука, если он в ближайшем окружении и даже за его спиной. 11 месяцев
Иногда повторяет знакомые двусложные слова, состоящие из одинаковых слогов ("мама", "папа", "баба"...). 1 год
Начинает "танцевать" при звуках музыки. 1 год 2 месяца
Смотрит на знакомые предметы, членов семьи, части тела, которые называют. 1 год 2 месяца
Пытается воспроизводить серии речевых звуков с определенной интонацией и ритмом, что напоминает речь взрослых. 1 год 2 месяца
Выполняет знакомое действие с предметом по просьбе (катает машинку, "причесывает", "качает" или "кормит" куклу и т.д.). Просьба должна быть выражена только словами, без подсказки жестами или взглядом, без демонстрации того, что просят.

1 год 4 месяца
Повторяет короткие слова, услышанные в разговоре взрослых (или воспроизводит их через несколько часов). 1 год 4 месяца
Из 2-3 знакомых предметов смотрит на тот, который назвали. 1 год 4 месяца
Из 2-3 знакомых картинок смотрит на ту, которую назвали 1 год 4 месяца
Знает несколько коротких стихотворений, вставляет в них отдельные слова. 1 год 6 месяцев
Понимает 20-50 слов (имена близких, названия частей тела, предметов и некоторых действий). 1 год 6 месяцев
Любит играть со взрослым в "голоса животных" (например: "Как коровка мычит?" - "My-у-у"). 1 год 6 месяцев
Называет объекты, находящиеся вне поля зрения, когда слышит звуки, исходящие от них. 2 года
Понимает 100 слов и более. 2 года 3 месяца
Повторяет за взрослым предложения из 2-3 слов (или воспроизводит их несколько часов спустя). 2 года 3 месяца
Пытается петь 2 года 6 месяцев
Повторяет за взрослым двустишия или четверостишия (или воспроизводит их спустя несколько часов) 3 года

Собственно, вопрос – выхаживать или не выхаживать недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 грамм) – уже не стоит: с прошлого года их выхаживают в обязательном порядке.

Изменен и статус таких детей – так, умершие младенцы с такой массой попадают уже не в категорию «гибель плода», а в категорию «младенческая смертность». Сами понимаете, совсем другая мера ответственности для врача.

И вот на днях в одной из газет Татарстана мне попался материал, который посвящен выездному заседанию Госсовета Татарстана. Далее цитирую:

«…в отделении реанимации новорожденных, где выхаживают недоношенных детей, парламентарии затеяли дискуссию. «Один день лечения такого ребенка, - сказал министр Фаррахов, показывая на маленького пациента, - это содержание одной небольшой больницы!» Председатель комитета Валентина Липужина поинтересовалась, с чем связана тенденция роста числа недоношенных детей. Причина, по словам министра, – в не слишком хорошем здоровье родителей (в роддома потянулось старшее поколение!), а также в распространении методов искусственного оплодотворения…

На вопросы депутатов, сколько же недоношенных становятся в дальнейшем полноценными членами общества, врачи ответили пространно, мол, зависит от возраста младенца. К примеру, дети, рожденные на 22 - 24 неделях беременности, погибают в 98% случаев, а выжившие в 95% случаев становятся инвалидами. Стоит отметить, что по приказу минздрава России с 2012 года малышей, появившихся на свет после 22 недель и весящих более 500 граммов, теперь обязаны спасать. Фаррахов еще вернется к этой теме в своем докладе: «благодаря» этому показатель младенческой смертности несколько вырос, а ведь еще в 2011 году был лучше, чем в США!»

Оставим в покое «искусственное оплодотворение» (непонятный мне термин) как причину роста числа недоношенных детей – очередная «пугалка» для СМИ и «отмазка» для врачей. Надеюсь, все-таки речь здесь шла о том, что после ЭКО большое количество детей появляется на свет в результате многоплодных беременностей со всеми ее сложностями. Остановимся лучше на теме детей с экстремально низкой массой тела.

Порылся в интернете на эту тему и накопал не менее резкое выступление главного акушера-гинеколога С-Петербурга Эдуарда Айламазяна. Эти слова были произнесены им еще в 2011 году, когда Минздрав только планировал обязать врачей выхаживать подобных детей:

«С экономической точки зрения 22-недельный плод это разорение – 3 тыс евро в день стоит интенсивная терапия для его выхаживания. А чтобы дорастить такого ребенка до нормального веса, нужны месяцы. На предстоящем конгрессе мы внесем в резолюцию предложение считать нецелесообразным переход на учет родов с 22 недель в виду экономической целесообразности. И это самая «слабая» сторона вопроса. Гораздо важнее то, что 22-недельные дети не живут, а если и выживают, то это слепые и глухие инвалиды с тяжелейшими патологиями. Мы будем ставить вопрос о том, чтобы учитывались роды в 24-25 недель, когда реанимационные услуги действительно помогут плоду адаптироваться к условиям внешней среды. И ребенок вырастет хотя бы относительно здоровым. Да, гуманное отношение должно быть к каждому новорожденному, и мы должны обеспечить ему паллиативную помощь – тепло, уход, питание. Но если реанимация бессмысленна, государство будет обречено на колоссальные затраты и получение нездоровой популяции. Политика сохранения жизни ради жизни немилосердна по отношению как к ребенку, так и к его семье. Если Минздрав нас не услышит и не изменит решение, будем спасать. И спасем, и выходим. Но дальше что? Опомнимся, когда получим несколько поколений инвалидов. Сегодня так много других нерешенных проблем - число патологических беременностей растет, надо вкладывать деньги в них, в детей, рожденных от 28 недель, которые вырастут здоровыми».

Сегодня мы уже знаем, что подобные высказывания не помешали Минздраву все-таки принять на вооружение концепцию ВОЗ по поводу выхаживания недоношенных младенцев. Думаю, что здесь можно добавить «к счастью, не помешали». А у меня есть пару замечаний на этот счет.

Во-первых, что касается выживаемости младенцев, то тут многое зависит от опыта и квалификации врачей. Например, в одном из крупных перинатальных центров США удалось добиться следующих показателей: врачам удалось добиться выживаемости 33% детей, рожденных на сроке 22 недели (средний вес 450 г); 58% - на сроке 23 недели (500 г) и 85% - на сроках 24-25 недель беременности (600-700 г). И если, как говорит Фархатов, у нас выживаемость младенцев на сроках 22-24 недели составляет 2%, то не последнюю роль в этом играет отсутствие соответствующих навыков у медицинских работников; которое, кстати, идет во многом от того что в прошлом никто и не стремился их выхаживать – автоматом списывали в «не жильцы». И это не повод для того чтобы отказаться от выхаживания – это причина быстрее приобретать нужную квалификацию.

Теперь о деньгах. Да, наверное, с точки зрения государства выхаживать подобных детей экономически нецелесообразно, тем более что действительно многие из этих детей никогда не смогут вести полноценный образ жизни. Попробуйте напомнить об этой нецелесообразности родителям конкретного недоношенного малыша; думаю, они без подручных средств вас на клочки порвут. Не все в этой жизни измеряется деньгами, есть еще такие понятия, как гуманизм и сострадание. И чести и хвала такому государству, которое, понимая экономическую составляющую этого вопроса, все же находит возможность тратить на это деньги. Здесь я вполне солидарен со своим коллегой Ильясом Нуриевым, генеральным директором «Клиники Нуриевых» из Казани:

«Вопрос о регистрации младенцев с весом в 500 граммов - это нравственный вопрос. Государство в очередной раз проявило себя гуманно. Конечно, природа не дала бы выжить этому малышу. Без помощи врачей это было бы невозможно. Государство, изначально вкладывая огромные средства в сохранение жизни, понимает, что и в дальнейшем придется этого ребенка опекать пожизненно. Насколько это выгодно государству, не мне решать. Но, как врач, я считаю, что нужно выхаживать любого ребенка, это нормально. Но это требует больших денег. Значит, у государства сейчас есть такая возможность»

Выбор редакции

© 2024 europastarwatch.ru -- Личностный рост. Любовь. Отношения. Семья. Спорт