Первичные морфологические элементы. Вторичные морфологические элементы сыпи Вторичные элементы сыпи

Первичные элементы (кожных сыпей) - это объективные, четко определяемые по своим признакам (глазом, ) начальные изменения кожи, отражающие происходящие в ней патологические процессы и имеющие важное значение при диагностике кожных болезней (рис. 1-12).

Первичные элементы (кожных сыпей). Рис. 1 и 2. Пятна: рис. 1 - сифилитическая розеола; рис. 2 - пигментный . Рис. 3 и 4. Узелки: рис. 3 - сифилитические папулы; рис. 4 - обыкновенные бородавки. Рис. 5 и 6. Бугорки: рис. 5 - обыкновенная волчанка; рис. 6 -бугорковый сифилид. Рис. 7 и 8. Узлы: рис. 7 - сифилитическая гумма; рис. 8 - туберозная микседема. Рис. 9. Волдыри (крапивница). Рис. 10. Пузырьки (). Рис. 11. Пузыри (обыкновенная ). Рис. 12. Гнойнички (импетиго).

Пятно (macula) - изменение окраски кожи на ограниченном участке. Различают: 1) эритематозные пятна - возникают в результате расширения сосудов воспалительного или рефлекторного характера; они имеют розовый или красный цвет, исчезают при надавливании (мелкие эритематозные пятна называют розеолами, крупные - ); 2) геморрагические пятна - возникают в результате выхождения из сосудов в дерму, имеют красный цвет, переходящий последовательно в синюшный, желтоватый и зеленоватый, не исчезают при надавливании; 3) пигментные пятна - возникают в результате избыточного содержания в коже пигмента, имеют желтый или коричневый цвет.

Волдырь (urtica) - проявление отека дермы, остро образующегося, обычно аллергической природы; бесполостное возвышение на коже величиной от чечевицы до ладони, розового или белого цвета, сильно зудит, быстро возникает и быстро бесследно исчезает.

Пузырек (vesicula) - проявление экссудативных изменений в эпидермисе - полостное образование величиной от просяного зерна до горошины, с серозным содержимым.

Пузырь (bulla) возникает в результате тяжелого повреждения клеток эпидермиса, вызванного экзогенными (ожоги, отморожения) или эндогенными (токсические или трофические нарушения) причинами; клинически представляет собой крупное полостное образование с серозным или серозно-геморрагическим содержимым.

Гнойничок (pustula) - полостное образование с гнойным содержимым величиной от булавочной головки до горошины, возникающее в результате пиогенной инфекции, особенно часто локализуется в области волосяных фолликулов.

Узелок (papula) возникает от образования в дерме клеточного инфильтрата или от разрастания клеток эпидермиса (эпидермальная папула), дермы (дермальная папула) или эпидермиса и дермы (эпидермо-дермальная папула). Папулы представляют собой бесполостные компактные образования величиной от просяного зерна до горошины, круглой, многоугольной или неправильной формы, различных оттенков красного цвета (воспалительные), серовато-желтого или цвета нормальной кожи; они разрешаются, не оставляя рубца.

Бугорок (tuberculum) - по форме подобное узелку компактное образование небольшой величины, возникающее в глубоких слоях дермы вследствие развития инфекционной гранулемы ( , глубокие микозы). Бугорок разрешается, оставляя на своем месте атрофический след, или подвергается распаду с образованием язвочки, заживающей рубцом.

Узел (nodus) - компактное образование типа инфильтрата, развивающееся в подкожной жировой клетчатке, иногда выступающее над уровнем кожи, величиной от ореха до куриного яйца. Узел, образовавшийся вследствие воспалительного инфильтрата, разрешается бесследно; узел, возникший в результате развития гранулемы при хронических инфекциях (гумма при сифилисе, лепрома при ), распадается с образованием язвы или разрешается с последующей атрофией кожи.

Первичные элементы (кожных сыпей) - четко отграниченные по своим внешним признакам, первично возникающие изменения кожи, являющиеся отражением определенных, происходящих в ней патологических процессов. Сочетание первичных элементов с особенностями общего состояния кожи (окраска, эластичность, пото- и салоотделение и др.) и со вторичными элементами (возникающими, как правило, из первичных элементов) определяет внешнюю симптоматику того или иного заболевания.

К первичным элементам относятся: пятно (macula), волдырь (urtica), пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula), папула (papula), бугорок (tuberculum), узел (nodus).

Пятна могут быть гиперемические (при воспалительном расширении кровеносных сосудов), геморрагические (при проникновении через сосудистую стенку эритроцитов в результате разрыва сосудов или путем диапедеза), пигментные (при повышенном или пониженном содержании в коже пигмента), а также обусловленные отложением в коже некоторых продуктов обмена или искусственным введением в нее красящих веществ; различают пятна приобретенные и врожденные.

Волдырь - бесполостное, слегка возвышенное образование, возникающее вследствие острого, ограниченного, скоропроходящего отека сосочкового слоя дермы, вызванного повышением проницаемости капилляров. Развитие волдыря обусловлено накоплением в коже гистамина или веществ гистаминоподобного действия.

Пузырек и пузырь - полостные образования с серозным или серозно-геморрагическим экссудатом, локализующиеся в различных слоях эпидермиса или субэпидермально; Пузырек внешне представляет собой ограниченное полушаровидаое образование, возвышающееся над уровнем кожи, размером от 2 до 5 мм, иногда с центральным вдавлением; располагается обычно на покрасневшей и слегка отечной коже изолированно или группами; образуется за счет баллонирующей дегенерации (изменение клеток шиповидного слоя, утрата связи между ними, проникновение экссудата) или вследствие межклеточного отека (спонгиоза). Пузырь - ограниченное возвышение кожи размером от горошины до куриного яйца и больше; развивается только при условии предварительного повреждения клеток эпителия.

Предпосылкой к образованию пузыря при действии внешних повреждающих агентов является некроз определенных слоев эпителия. При действии эндогенных причин повреждение эпителия происходит в результате различных дистрофических процессов, нарушающих нормальную связь между клетками мальпигиевого слоя или между эпителием и дермой.

Гнойничок - полостной элемент, содержащий гнойный экссудат.

Папула (узелок) - компактное, бесполостное образование, воспалительное или невоспалительное, возникновение которого обусловлено развитием в дерме воспалительного клеточного инфильтрата, разрастанием эпидермиса, отложением в коже патологических продуктов обмена, новообразованием ткани.

Бугорок - элемент, клинически подобный папуле, образуется при хронических инфекционных заболеваниях (сифилис, туберкулез, проказа, некоторые формы глубоких микозов). Развивается в глубоких слоях дермы и, представляя собой по гистологическому строению гранулему, разрешается, подвергаясь изъязвлению, с образованием рубца или рассасывается с развитием атрофии вследствие нарушения структуры дермы.

Узел - образование инфильтративного характера, развивающееся в подкожной жировой клетчатке при остром или хроническом воспалительном процессе, а также за счет отложения продуктов обмена или при новообразованиях. Исход узла различен: рассасывание, распад с изъязвлением, фиброз, петрификация.

Бесполостные первичные элементы:

Пятно( macula ) – ограниченное изменение окраски кожи без изменения ее рельефа и консистенции. Пятно образуется в результате изменения кровенаполнения и изменения количества пигмента. Воспалительные пятна имеют ярко-розовую и красную окраску. Гиперемические пятна величиной до 3-копеечной монеты называют розеолой , крупные – эритемой . Такие пятна называют сосудистыми. Невоспалительные сосудистые пятна возникают вследствие рефлекторного расширения сосудов (эритема стыдливости, гнева), вследствие стойкого паралитического расширения сосудов кожи (телеангиоэктазии), могут быть врожденными.

Геморрагические пятна возникают в результате кровоизлияния в кожу вследствие разрыва или повышенной проницаемости сосудов. Первоначально они красного цвета, затем по мере превращения гемоглобина в гемосидерин и гематоидин, приобретают фиолетовый, зеленый и желтый цвет. Выделяют: петехии (до 1 см в диаметре), более крупные – экхимозы , полосовидные – вибицесс.

При отложении в коже пигмента возникают гиперпигментные пятна (веснушки, хлоазмы, пигментные родимые пятна), при снижении количества пигмента – гипопигментированные пятна. При исчезновении пигмента – депигментированные. Искусственные пятна возникают в результате введения в кожу цветных растворов (татуировка) или внедрения в нее частиц твердого вещества (уголь,порох).

Волдырь( urtica ) – островоспалительный, возвышающийся над кожей бесполостной элемент, образующийся в результате отека сосочкового слоя дермы с одновременным расширением капилляров. Размер от 2 мм до 10 см, красного.розового или белого цвета. Обычно быстро и бесследно исчезает. Возникает при действии эндогенных (крапивница), экзогенных (укус комара, ожог крапивой) факторов, в результате механического раздражения (аутографизм).

Узелок (папула, papula ) – небольшое, резко ограниченное, плотное, слегка возвышающееся образование, возникающее в результате гиперплазии эпидермиса или скопления воспалительного клеточного инфильтрата в верхних слоях дермы, а также при отложении в верхней части дермы продуктов обмена, например холестерина (ксантомы). Величина папул варьирует от размеров просяного зерна (милиарные ) до размеров монеты (нумулярные ), плоские папулы размером с чечевицу называют лентикулярными . Цвет воспалительных папул красный,невоспалительных – серовато-желтый или телесный.

Бугорок ( tuberculum ) – небольшое бесполостное образование, возвышающееся над уровнем кожи, образуется в результате развития в сетчатом слое ограниченного воспалительного клеточного инфильтрата типа инфекционной гранулемы. Бугорки наблюдаются при хронических инфекционных заболеваниях: третичном сифилисе, туберкулезе, лепре.Величина колеблется от просяного зерна до горошины; цвет – от желто-красного до красного или застойно – синюшного, консистенция мягкая, плотно-эластическая и плотная. При изьязвлении бугорка образуется рубец, при заживлении без изьязвления – рубцовая атрофия.

Узел ( nodus )- крупный 3-5 см бесполостной элемент, представляющий собой ограниченное уплотнение в гиподерме, определяемое пальпаторно или возвышающееся над уровнем кожи. Воспалительные узлы формируются за счет ограниченного неспецифического

(гидраденит, фурункул, узловатый васкулит) и специфического (третичный сифилис.лепроматозная лепра) клеточного инфильтрата. Невоспалительные узлы образуются в результате опухолевого разрастания (липома, фиброма) или отложения в гиподерме солей кальция, холестерина, амилоида(кальциноз кожи, туберозная ксантома, амилоидоз кожи). Кожа над воспалительными узлами не изменена или красного цвета, над невоспалительными – желтоватого,коричневатого оттенка или не изменена. Неспецифические воспалительные узлы рассасываются или гнойно расплавляются с дальнейшим изьязвлением и рубцеванием,специфические оставляют после себя рубец или рубцовую атрофию.

Полостные первичные морфологические элементы:

Пузырек ( vesicula )– поверхностное размером до 5 мм образование с серозным или геморрагическим содержимым. Вскрывается с образованием эрозии или подсыхает с образованием корки или чешуйки, оставляет временную пигментацию. Обычно причиной является вирусная инфекция (герпес, ветряная оспа).

Пузырь ( bulla ) – полостной элемент, размером от горошины до куриного яйца. Развивается в результате скопления жидкости в эпидермисе или под ним. Различают покрышку, основание и полость. Содержимое пузырей может быть серозным, геморрагическим и гнойным. Пузыри подсыхают с образованием корки или вскрываются, образуя эрозию. Размеры пузыря колеблются от лесного ореха до куриного яйца и больше. Пузыри воспалительного характера возникают на эритематозной коже. Такие пузыри располагаются субэпидермально (ожог, отморожение, стрептодермия). Внутриэпидермальные пузыри возникают на видимо неизмененной коже за счет акантолиза (пузырчатка). Пузыри могут эрозироваться или покрываться коркой. После пузырей стойких следов на коже не остается.

Гнойничок( pustula ) – полостной островоспалительный элемент полушаровидной формы, размером 1-10 см с гнойным содержимым. Эпидермальные пустулы образуются в результате некроза эпителиальных клеток, впоследствии образуется язва и рубец. Поверхностные пустулы эрозируются, покрываются коркой, стойкого следа впоследствии не остается. Пустулы, развивающиеся в устьях волосяных фолликулов называют фолликулитами , в устьях сальных желез – акне , нефолликулярная эпидермальная пустула в виде дряблого плоского пузыря носит название фликтена, глубокий нефолликулярный гнойничок – эктима.

Вторичные морфологические элементы возникают на базе первичных в процессе их эволюции.

Вторичное пятно – образуется в результате временного скопления в коже меланина или гемосидерина (гиперпигментация) или исчезновения меланина (гипопигментация и депигментация).

Чешуйка( squama ) – роговая пластинка, образующаяся в результате гипер-паракератоза, представляет собой скопление отторгающихся клеток рогового слоя. Шелушение бывает мелкопластинчатым (муковидное,отрубевидное) и крупнопластинчатым.

Эрозия (erosio ) – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. Развивается вследствие вскрытия пузырька, пузыря, гнойничка или нарушения целостности эпителия на поверхности папул. Эрозии имеют розово-красный цвет и мокнущую поверхность. Заживают путем эпителизации не оставляя стойких изменений.

Ссадина (Экскориация) – повреждение кожи в результате механической травмы, например расчесов.Ссадины часто наблюдаются при зудящих дерматозах, могут быть поверхностными (в пределах эпидермиса) или глубокими (в пределах дермы).

Язва ( ulcus )– глубокий дефект в пределах эпидермиса и дермы, но может распространяться на гиподерму и нижележащие ткани. Может образовываться в случае разрешения бугорков, узлов и глубоких пустул. Всегда заживают с образованием рубца.

Рубец ( cicatrix ) - образуется на месте глубокого дефекта кожи (язв, глубоких трещин, ссадин) путем замещения его грубоволокнистой соединительной тканью. Вначале его цвет розовый, затем белый с пигментной каемкой. Рубцы могут быть ниже уровня поверхности окружающей ткани (атрофические ), на одном уровне (плоские ) и выше уровня (гипертрофические или келоидные ). Рубцовая атрофия образуется в случаях замещения глубокого клеточного инфильтрата рубцовой тканью (бугорки,рубцы), без предварительного изьязвления.

Трещина( fissura ) – линейный разрыв кожи, происходит при снижении ее эластичности. Трещины бывают поверхностные и глубокие (в пределах эпидермиса и дермы соответственно).

Корка( crusta ) – образуется при засыхании на коже отделяемого. Образуется при пузырях, пузырьках, гнойничках, эрозиях, язвах, трещинах, экскориациях. Цвет корки зависит от характера отделяемого: желтый при гное, коричневый при геморрагическом отделяемом, сероватый при серозном экссудате.

Вегетации – сосочковидные образования, возникающие в результате разрастания сосочков дермы (папилломатоз) и утолщения шиповидного слоя (акантоз) эпидермиса. Внешне вегетации напоминают петушиные гребни или цветную капусту. Они образуются вторично на поверхности эрозий и папул, иногда возникают первично (остроконечные кондиломы.

Лихенификация – утолщение кожи и усиление кожного рисунка. Возникает в результате гиперплазии эпидермиса и клеточной инфильтрации в сосочковом слое дермы. Наблюдается при хронических зудящих дерматозах.

Сыпь возникает на поверхности кожи в результате воспалительных явлений. Элементы сыпи делятся на первичные, образующиеся на неизмененной коже, и вторичные, развивающиеся из первичных в процессе дальнейших изменений.

Первичные элементы сыпи

К первичным элементам сыпи относятся: пятно, узелок, пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь, бугорок, узел.

• Пятно представляет собой ограниченное изменение цвета кожи. Пятна бывают сосудистые и пигментные. Первые из них возникают в результате тех или иных сосудистых нарушений. Вторые могут быть врожденными и приобретенными.
• Узелок – бесполостной элемент, который возникает в связи с различными болезнетворными процессами в эпидермисе и верхних отделах дермы. В зависимости от расположения узелки подразделяются на эпидермальные, дермальные и смешанные. По своим размерам узелки также делятся на милиарные, лентикулярные и нумулярные.
• Пузырек образуется при серозном воспалении и представляет собой полостное образование небольшого размера, расположенное в эпидермисе.
• Пузырь – полостное образование. От пузырька отличается большими размерами. Обычно располагается внутри эпидермиса, под роговым слоем.
• Гнойничок – это ограниченное полостное образование островоспалительного характера, возникающее вследствие гибели эпителиальных клеток (эпидермальный гнойничок) или более глубоких слоев кожи (эпидермодермальный гнойничок). Как правило, гнойничок содержит гнойный экссудат. Поверхностные гнойнички заживают, не оставляя следов. Глубокие гнойнички вскрываются и заживают, оставляя рубцы.
• Волдырь представляет собой бесполостной элемент, образующийся при остром межклеточном отеке сосочкового слоя дермы. Волдырь возникает обычно при наличии экзогенных и эндогенных факторов, которые вызывают расширение сосудов и увеличение их проницаемости.
• Бугорок – бесполостное образование, возвышающееся над уровнем кожи при скоплении воспалительного инфильтрата в глубоких слоях кожи. Он может вскрываться, оставляя рубцы, или исчезать с образованием атрофии кожи.
• Узел представляет собой бесполостной элемент и отличается от бугорка большими размерами. В процессе дальнейшего развития он может распадаться с оставлением рубцов.

Вторичные элементы сыпи

Вторичные элементы сыпи – это: гиперпигментация (депигментация), чешуйка, корка, эрозия, ссадина, трещина, язва, рубец, лихенификация, вегетация.

• Гиперпигментация , или депигментация, возникает после вскрытия узелков и гнойничков. По прошествии времени все это исчезает.
• Чешуйки являются для неизмененной кожи обычным физиологическим шелушением. При появлении патологического процесса шелушение усиливается. В зависимости от величины чешуек шелушение бывает отрубевидное, пластинчатое и листовидное.
• Корка появляется при ссыхании на коже содержимого гнойничков, пузырей, пузырьков или отделяемого эрозий и язв. Корки подразделяются на серозные, серозно-гнойные, гнойные и кровянистые.
• Эрозия представляет собой поверхностный дефект кожи в ее поверхностном слое. Возникает в процессе развития пузырька, пузыря или эпидермального гнойничка. Кроме этого, эрозия может развиваться на поверхности воспалительных узелков и инфильтратов. После заживления эрозии на коже не остается никаких следов.
• Ссадина – это воспаление кожи, захватывающее верхний слой дермы. Обычно возникает после расчесывания зудящих дерматозов линейной формы. С течением времени покрывается кровянистой коркой.
• Трещина бывает поверхностной и глубокой. При потере кожей своей эластичности в процессе длительных, хронических воспалительных заболеваний возникают трещины. Как правило, они имеют линейную или ломаную форму, встречаясь обычно в области складок.
• Язва представляет собой глубокий дефект кожи. В этот процесс вовлекаются не только дерма и подкожная жировая клетчатка, но и подлежащие ткани. Язвы отличаются друг от друга формой, величиной и глубиной. После заживления язвы на коже всегда остается рубец.
• Рубец возникает в процессе замещения глубоких дефектов кожи рубцовой тканью. Величина и форма рубца зависит от дефекта кожи. Рубцы бывают плоские, атрофические и гипертрофические.
• Лихенификация – это уплотнение кожи с выраженной рельефностью кожного рисунка и изменением обычной окраски. Появляется после хронического воспалительного процесса.
• Вегетация представляет собой разрастания сосочков кожи на длительно существующих узелках и гнойничках.

Как известно, все многообразие кожных заболеваний складывается из того или иного сочетания морфологических элементов («Морфологические элементы кожных сыпей»). Следует описать первичные и вторичные морфологические элементы.

Знание особенностей первичных и вторичных морфологических элементов сыпи способствуют правильной постановке клинического диагноза.

Признаки кожных заболеваний - элементы кожной сыпи. Объективными признаками кожных болезней являются многочисленные морфологические элементы кожной сыпи.

Морфологическими элементами кожных сыпей называют различного характера высыпания, появляющиеся на коже и слизистых оболочках при различных дерматозах. Все они разделяются на 2 большие группы: первичные морфологические элементы, возникающие первыми на доселе не измененной коже, и вторичные – появляющиеся в результате эволюции первичных элементов на их поверхности или возникающие после их исчезновения. В диагностическом отношении наиболее важными являются первичные морфологические элементы, по характеру которых (цвет, форма, размеры, очертания, характер поверхности и др.) можно в значительном ряде случаев определить нозологию дерматоза, в связи с чем выявлению и описанию первичных элементов сыпи придается важное значение в локальном статусе истории болезни.

Первичные морфологические элементы кожной сыпи

Первичными элементами принято называть кожные высыпания, появляющиеся первично, т.е. на неизмененной коже.

В подгруппу первичных морфологических элементов входят пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula), волдырь (urtica), пятно (macula), узелок (papula), бугорок (tuberculum), узел (nodus).

Пузырек (vesicula) – первичный полостной морфологический элемент, размеры которого до 0,5 см в диаметре, имеющий дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузырьки располагаются в эпидермисе (интраэпидермально) или под ним (субэпидермально). Они могут возникать на фоне неизмененной кожи (при дисгидрозе) или на эритематозном фоне (герпес). Они чаще образуются за счет спонгиоза (при экземе, аллергическом дерматите) или баллонирующей дистрофии (при простом и опоясывающем герпесе). При вскрытии пузырьков образуются множественные мокнущие эрозии, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя стойких изменений кожи. Различают пузырьки однокамерные (при экземе) или многокамерные (при герпесе).

Пузырь (bulla) – первичный полостной морфологический элемент, состоящий из дна, покрышки и полости, содержащей серозный или геморрагический экссудат. Покрышка может быть напряженной или дряблой, плотной или тонкой. Отличается от пузырька большими размерами – от 0,5 см до нескольких сантиметров в диаметре. Элементы могут располагаться как на неизмененной коже, так и на воспаленной.

Пузыри могут образоваться в результате акантолиза и располагаться внутриэпидермально (при пузырчатке акантолитической) или в результате отека кожи, приведшего к отслоению эпидермиса от дермы, и располагаться субэпидермально (простой контактный дерматит). На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозивные поверхности, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя рубцов.

Гнойничок (pustula) – первичный полостной морфологический элемент, заполненный гнойным содержимым. По расположению в коже различают поверхностные и глубокие, фолликулярные (чаще стафилококковые) и нефолликулярные (чаще стрептококковые) гнойнички. Поверхностные фолликулярные гнойнички формируются в устье фолликула или захватывают до 2/3 его длины, т. е. располагаются в эпидермисе или сосочковом слое дермы. Они имеют конусовидную форму, нередко пронизаны волосом в центральной части, где просвечивает желтоватое гнойное содержимое, диаметр их составляет 1-5мм. При регрессе пустулы гнойное содержимое может ссыхаться в желтовато-коричневую корочку, которая затем отпадает. На месте фолликулярных поверхностных пустул не остается стойких изменений кожи, возможна лишь временная гипо– или гиперпигментация. Поверхностные фолликулярные пустулы наблюдаются при остиофолликулитах, фолликулитах, обыкновенном сикозе. Глубокие фолликулярные пустулы захватывают при своем формировании весь волосяной фолликул и располагаются в пределах всей дермы (глубокий фолликулит), захватывая нередко и гиподерму – фурункул, карбункул. При этом при фурункуле в центральной части пустулы формируется некротический стержень и после ее заживления остается рубец, при карбункуле формируется несколько некротических стержней.

Поверхностные нефолликулярные пустулы – фликтены – имеют покрышку, дно и полость с мутноватым содержимым, окруженную венчиком гиперемии. Они располагаются в эпидермисе и внешне выглядят как пузыри с точным содержимым. Наблюдаются при импетиго. При регрессе пустулы экссудат ссыхается в корки, после отторжения которых остается временная де– или гиперпигментация. Глубокие нефолликулярные пустулы – эктимы – формируют язвы с гнойным дном, наблюдаются при хронической язвенной пиодермии и др. На их месте остаются рубцы. Пустулы также могут сформироваться вокруг выводных протоков сальных желез (например, при вульгарных угрях) и, так как проток сальной железы открывается в устье волосяного фолликула, тоже носят фолликулярный характер. Глубокие пустулы, сформировавшиеся вокруг выводных протоков апокриновых потовых желез при гидрадените, образуют глубокие абсцессы, вскрывающиеся через свищевые ходы и оставляющие после себя рубцы.

Волдырь (urtica) – первичный бесполостной морфологический элемент, возникающий в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя дермы и отличающийся эфемерностью (существует от нескольких минут до нескольких часов). Исчезает бесследно. Возникает обычно как аллергическая реакция немедленного, реже замедленного типа на эндогенные или экзогенные раздражители. Наблюдается при укусах насекомых, крапивнице, токсидермиях. Клинически волдырь представляет собой плотноватый возвышающийся элемент округлых или неправильных очертаний, розового цвета, иногда с белесоватым оттенком в центре, сопровождающийся зудом, жжением.

Пятно (macula) характеризуется локальным изменением окраски кожного покрова, без изменений его рельефа и консистенции. Пятна бывают сосудистые, пигментные и искусственные.

Пятна сосудистые делятся на воспалительные и невоспалительные. Воспалительные пятна имеют розово-красную, иногда с синюшным оттенком, окраску и при надавливании (витропрессия) бледнеют или исчезают, а при прекращении давления восстанавливают свою окраску. В зависимости от размеров делятся на розеолы (до 1 см в диаметре) и эритемы (от 1 до 5 см и более в диаметре). Примером розеолезной сыпи может служить сифилитическая розеола, эритематозной – проявления дерматита, токсидермии и др.

Невоспалительные пятна обусловлены расширением сосудов или нарушением проницаемости их стенок, не изменяют окраски при витропрессии. В частности, под воздействием эмоциональных факторов (гнев, страх, стыд) нередко отмечается покраснение кожи лица, шеи и верхней части груди, которое получило название эритемы стыдливости (erythema pudorum). Такое покраснение обусловлено кратковременным расширением сосудов. Стойкое расширение сосудов в виде красных сосудистых звездочек (телеангиэктазии) или синюшных древовидно ветвящихся жилок (ливедо) встречается при диффузных болезнях соединительной ткани и др. При нарушении проницаемости сосудистых стенок образуются геморрагические невоспалительные пятна, обусловленные отложением гемосидерина, которые не исчезают при надавливании и меняют окраску от красной до буровато-желтой («цветение синяка»). В зависимости от размеров и очертаний они делятся на петехии (точечные геморрагии), пурпуру (до 1 см в диаметре), вибицес (полосовидные, линейные), экхимозы (крупные, неправильных очертаний). Геморрагические пятна встречаются при аллергических ангиитах кожи, токсидермии и др. Пятна пигментные появляются в основном при изменении содержания пигмента меланина в коже: при его избытке отмечаются гиперпигментированные, а при недостатке – гипо– или депигментированные пятна. Эти элементы могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные гиперпигментированные пятна представлены родимыми пятнами (невусами). Приобретенными гиперпигментированными пятнами являются веснушки, хлоазма, загар, депигментированными – лейкодерма, витилиго. Врожденной генерализованной депигментацией проявляется альбинизм. Пятна искусственные (татуаж, татуировка) представляют собой окрашивание кожи в результате отложения в ней нерастворимых красящих веществ. Они могут быть профессионального характера – обусловлены внедрением в кожу частиц угля, металла или другой пыли в процессе профессиональной деятельности или вводятся в кожу искусственно (татуаж).

Узелок (papula) – первичный бесполостной морфологический элемент, характеризующийся изменением окраски кожи, ее рельефа, консистенции и разрешающийся, как правило, бесследно. По глубине залегания выделяют папулы эпидермальные, расположенные в пределах эпидермиса (плоские бородавки); дермальные, локализующиеся в сосочковом слое дермы (папулезные сифилиды), и эпидермодермальные (папулы при псориазе, красном плоском лишае, атопическом дерматите). Узелки могут быть воспалительные и невоспалительные. Последние формируются в результате разрастания эпидермиса типа акантоза (бородавки), дермы по типу папилломатоза (папилломы) или отложения в коже продуктов обмена (ксантома). Воспалительные папулы встречаются гораздо чаше: при псориазе, вторичном сифилисе, красном плоском лишае, экземе и т. д. При этом со стороны эпидермиса могут наблюдаться акантоз, гранулез, гиперкератоз, паракератоз, а в сосочковом слое дермы откладывается клеточный инфильтрат. В зависимости от размера узелки бывают милиарными, или просовидными (1-3 мм в диаметре), лентикулярными, или чечевицеобразными (0,5-0,7 см в диаметре) и нумулярными, или монетовидными (1-3 см в диаметре). При ряде дерматозов происходит периферический рост папул и их слияние и формирование более крупных элементов – бляшек (например, при псориазе). Папулы по очертаниям могут быть округлыми, овальными, многоугольными (полициклическими), по форме – плоскими, полушаровидными, коническими (с заостренной вершиной), по консистенции – плотными, плотно-эластическими, тестоватыми, мягкими. Иногда на поверхности узелка образуется пузырек. Такие элементы получили название папуло-везикулы, или серопапулы (при пруриго).

Бугорок (tuberculum) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме. Характеризуется небольшими размерами (от 0,5 до 1 см в диаметре), изменением окраски кожи, ее рельефа и консистенции; оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию.

Формируется в основном в сетчатом слое дермы за счет образования инфекционной гранулемы. Клинически имеет довольно большое сходство с папулами. Основное отличие заключается в том, что бугорки, как правило, изъязвляются и оставляют после себя рубцы. Возможно разрешение бугорка без стадии изъязвления с переходом в рубцовую атрофию кожи. Бугорки наблюдаются при лепре, туберкулезе кожи, лейшманиозе, третичном сифилисе и др.

Узел (nodus) – первичный бесполостной инфильтративный морфологический элемент, залегающий глубоко в дерме и гиподерме и имеющий большие размеры (от 2 до 10 см и более в диаметре). По мере развития патологического процесса, как правило, происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием. Различают узлы воспалительные, например сифилитические гуммы, и невоспалительные, образующиеся в результате отложения в коже продуктов обмена (ксантомы и др.) или злокачественных пролиферативных процессов (лимфома).

При наличии одного вида первичного морфологического элемента кожных сыпей (например, только папул или только пузырей) говорят о мономорфном характере сыпи. В случае одновременного существования разных двух и более первичных элементов (например, папул, везикул, эритемы) сыпь называется полиморфной (например, при экземе).

В отличие от истинного различают также ложный (эволюционный) полиморфизм сыпи, обусловленный возникновением различных вторичных морфологических элементов.

Кожная сыпь является одним из самых ярких клинических проявлений большого числа заболеваний в дерматологии. Вторичные морфологические элементы образуются в результате эволюции первичных элементов сыпи.

Вторичные морфологические элементы включают вторичные гипо– и гиперпигментации, трещины, экскориации, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы, лихенизацию, вегетацию.

Первичные морфологические элементы сыпи включают пятно, волдырь, пузырек, пустулу, папулу, бугорок, узел.

Пятно (macula) клинически характеризуется только изменени­ем цвета кожи. При этом по консистенции, рельефу поверхности и уровню залегания очаг поражения не отличается от окружающей нормальной кожи. Различают воспалительные и невоспалительные пятна.

Воспалительные (сосудистые) пятна образуются вследствие расширения кровеносных сосудов сосочкового слоя дермы. Цвет воспалительных пятен варьирует от ярко-красного до синюшно- красного, который чаще наблюдается при длительном существова­нии воспалительного процесса и при наличии замедленного кро­вотока (венозного). Ярко-красная или розовая окраска характерна для- артериальной гиперемии. Важным дифференциально-диагно­стическим признаком воспалительных пятен, как и пятен, обуслов­ленных неправильным развитием и стойким расширением мелких поверхностных крювеносных сосудов кожи (телеангиэктазии), является их исчезновение или побледнение при надавливании пальцем или предметным стеклом. После прекращения давления восстанавливается первоначальный цвет пятна. При длительном.существовании воспалительных пятен через сосудистые стенки выходят форменные элементы крови, вследствие чего пятна при­обретают буровато-желтый оттенок.

Выделяют воспалительные пятна небольших размеров (диа­метром от 2-3 до 20-25 мм или-немного больше) - розеолы. Они имеют округлую или овальную форму и служат наиболее частым проявлением на коже общих инфекционных заболеваний. При не­которых инфекционных заболеваниях, такие как сифилис, брюш­ной и сыпной тифы, розеолезные пятна никогда не сливаются, в то время как при скарлатине и кори нередко возникает разлитая эритема вследствие слияния розеол.

Гистологическая, картина кожи в зонерозеолы характеризуется резким расширением и переполне­нием кровью сосудов верхней трети дермы, эндотелий которых чаще всего набухший, иногда с явлениями пролиферации. Вокруг сосудов могут образоваться небольшие инфильтраты, состоящиепреимущественно из лимфоцитов. При возникновении сифилитиче­ской розеолы к лимфоцитам примешиваются плазматические клетки. Эпидермис, как правило, не изменен (рис. 6).

Воспалительные пятна диаметром от 2 до нескольких, десятков сантиметров называют эритемой.

Множественные очаги эритемы, сливаясь, могут «захватить» весь кожный покров, в резуль­тате чего возникает эритродермия. Различают активную и пассив­ную эритему. Активная эритема чаще всего возникает остро, явля­ясь признаком воспаления, поэтому наряду с расширением сосу­дов и увеличением кровенаполнения она сопровождается отеком. При этом кожа горячая на ощупь, субъективно отмечается жжение или зуд. Форма и цвет очагов эритемы могут быть разнообраз­ными. Очаги эритемы, обычо имеющие овальную или круглую фор­му, могут увеличиваться и сливаться между собой, образуя гирляндоподобные очаги (erythema gyratum). В некоторых случаях вели­чина эритемы может не изменяться продолжительное время (фиксированная эритема). Ярко-красная окраска, наблюдающаяся в начале развития очагов эритемы, в дальнейшем может смениться желтовато-розовой, цианотической.

Гистологическая картина кожи при эри­теме характеризуется более выраженными изменениями воспа­лительного характера. В зависимости от этиологического фактора, кроме резкого расширения сосудов, наблюдается образование бо­лее или менее выраженного периваскулярного инфильтрата, состав которого зависит от характера заболевания, при котором разви­лась эритема. Эритематозные пятна возникают при экземе, нейро­дермите, многоформной экссудативной эритеме, токсикодермии и других заболеваниях. Общими признаками эритемы при указанных заболеваниях являются резкое расширение сосудов не только сосочкового слоя дермы, но и более глубоких ее отделов и выраженная отечность, особенно верхней трети дермы. Инфильтраты, как пра­вило, небольшие, периваскулярные, состоят в основном из лимфо­цитов, среди которых могут наблюдаться нейтрофильные лейкоциты и эозинофилы (например, при экземе). Волокнистые субстанции в местах отека разрыхлены, но их структура и гистохимические свойства, как правило, не изменены. То же относится и к стенкам сосудов. Эпидермис чаще утолщен, иногда в состоянии выраженного акантоза (например, при нейродермите). При нали­чии выраженного экссудативного компонента в эпидермисе может наблюдаться межклеточный отек, иногда с образованием спонгио-тических пузырей (например, при экземе, токсикодермии).

В ряде случаев эритема может иметь нервно-рефлекторное происхождение (эритема стыда, гнева и пр.). В противополож­ность воспалительным эритемам, существующим обычно длитель­ное время, нервно-рефлекторная эритема исчезает, как и возника­ет, очень быстро.

Пассивная эритема (цианоз) чаще всего обусловлена венознымстазом вследствие расширения капилляров и венул. Цианотические участки кожи обычно имеют синюшный или синюшно-красный оттенок. Температура кожи на этих участках снижена. Очаги цианоза могут иметь диффузный характер (акроцианоз кистей и стоп), древовидную (livedo racemosa) или сетчатую (cutis marmorata) форму. Обычно цианоз резко усиливается на холоде.

Следствием спазма или облитерации кровеносных сосудов яв­ляется анемия - резкое побледнение кожи, сопровождающееся снижением температуры. Анемия, так же как эритема, может иметь нервно-рефлекторное происхождение и возникать вследст­вие моментальной реакции кровеносных сосудов на эмоциональ­ный стресс (испуг, гнев).

Невоспалительные пятна могут быть обусловлены неправиль­ным развитием в коже кровеносных сосудов, кровоизлиянием, изменением содержания меланина и введением в кожу красящих веществ. Из пятен, образовавшихся вследствие неправильного развития в коже кровеносных сосудов, чаще всего встречаются гемангиомы, представляющие собой порок развития мелких вен и капилляров, характеризующийся утолщением стенок сосудов, их стойким расширением или увеличением числа мелких сосудов. Указанные изменения кровеносных сосудов могут возникнуть в период внутриутробного развития, т. е. быть врожденными (сосу­дистый невус), или появиться в любом периоде жизни человека. Цвет гемангиом изменяется вплоть до полного исчезновения сосу­дистой окраски при диаскопии, они не подвергаются самопроиз­вольному регрессу. Может наблюдаться врожденное недоразвитие, поверхностных кровеносных сосудовв кожи (анемический невус). Вариантом сосудистого воспалительного пятна являются также телеангиэктазии- стойкие расширения мелких сосудов, обычно образующиеся в результате нарушения иннервации поверх­ностно расположенных капилляров. Их можно наблюдать, напри­мер, при эритематозной стадии розацеа.

Гистологическая картина при розацеа ха­рактеризуется резким расширением просвета сосудов и утолще­нием их стенок, но без выраженного воспалительного компонента

(рис. 7), что указывает на наличие длительно существующих вазомоторных нарушений. Подобные изменения сосудов приводят к нарушению проницаемости их стенок, о чем свидетельствуют резкий отек дермы и трофические нарушения в коже, характери­зующиеся дистрофическими изменениями волокнистых суб­станций.

В результате кровоизлияний возникают геморрагические пятна. При этом наблюдается выхождение эритроцитов из русла кровеносных сосудов в окружающую ткань дермы или подкожной жировой клетчатки в результате повреждения (раз­рыва) или повышения проницаемости сосудистой стенки. Окраска геморрагических пятен в ближайшие сроки после их появления красная, а затем она постепенно последовательно сменяется синей, зеленой, желтой, светло-коричневой, темно-коричневой, грязно-се­рой.

Через 2-3 нед, иногда раньше (в зависимости от размера пятен и глубины их залегания) геморрагические пятна бесследно исчезают. По величине и форме принято различать: 1) петехии (petechiae) - точечные кровоизлияния; 2) пурпуру (purpura) - кровоизлияния диаметром до 1-2 см; 3) экхимозы (ecchymoses) - кровоизлияния диаметром более 2 см; 4) линейные крово­излияния (vibices); 5 кровоподтеки (sugillationes). При надавлива­нии на геморрагические пятна цвет их не изменяется.

Гистологическая картина в зоне геморра­гических пятен характеризуется резким расширением со­судов, иногда стазами с периваскулярными кровоизлияниями различной выраженности. Обычно наблюдается набухание эндоте­лия сосудистых стенок, местами с очагами деструкции, в связи с чем, кроме кровоизлияний, в дерме обнаруживают небольшие, инфильтраты, состоящие из полиморфно-ядерных нейтрофильных лейкоцитов, а также дистрофические изменения вол жнистых суб­станций. При экхимозах кровоизлияния, как правило, более об­ширные, иногда диффузные.

Пигментные пятна образуются главным образом вследствие изменения содержания меланина в коже, количество, которого может увеличиваться (гиперпигментированные пятна) или уменьшаться (депигментированные пятна).

Гиперпигментированные пятна могут быть врожденными (пигментный невус), возникать самопроизвольно (веснушки, хлоазма, пятна при болезни Реклингхаузена и др.), после приема некоторых лекарственных препаратов (акрихин, препараты серебра, висмута), в результате проникновения в эпидермис патогенных грибов (на­пример, при отрубевидном лишае), а также после поверхност­ных воспалительных процессов (дерматиты, флеботодермии и др.).

Форма гиперпигментированных пятен может быть различной. Самыми мелкими гиперпигментированными пятнами являются ве­снушки (ephelides), локализующиеся обычно на коже лица.

Гистологическая картина при веснушках характеризуется увеличением в пигментном пятне количества меланоцитов, меланосомы которых по структуре несколько отличаются от обычных: они длиннее и тоньше. Отмечается увеличение содержания меланина в клетках эпидермиса.

Более крупными (0,5-1 см в диаметре) являются элементы лентиго (lentigo).

Гистологическая картина при лентиго ха­рактеризуется увеличением количества меланоцитов в базальном слое эпидермиса вдоль дермо-эпидермальной границы. Наблю­даются большие скопления меланина не только в ростковом слое, но и в вышележащих отделах эпидермиса вплоть до рогового слоя, а также в меланофагах сосочков дермы, которые, как и эпидермальные выросты, удлинены (рис. 8).

Крупнопятнистые гиперпигментированные элементы харак­терны для хлоазмы, болезни Реклингхаузена и др. Очаговые и разлитые пигментные пятна наблюдаются при склеродермии, лекарственной токсикодермии, красной волчанке и др. Меланиновые гиперхромии больших размеров носят название «меланодермйи» (например, токсическая меланодермия, меланодермия при пеллагре, болезни Аддисона, солнечном загаре). Цвет гиперпиг­ментированных пятен от светло-желтого до коричневого или они, с цианотическим оттенком. Нередко интенсивность окраски гипер­пигментированных пятен в пределах очага поражения неодинако­ва, вследствие чего может наблюдаться точечный или сетевидный пестрый рисунок.

Депигментированные (или гипопигментированные) пятна, как и гиперпигментированные, могут быть врожденными (альбинизм), возникать в процессе жизни человека (витилиго), развиватьсяна очагах склеродермии, псориаза, нейродермита, рубцовых изме­нений кожи и др.

Депигментированные пятна бывают белыми, цвета слоновой кости или розовато-белыми. Лишенные пигмента очаги поражения могут быть диффузными и занимать обширные участки кожи (альбинизм, распространенная форма витилиго) или ограниченными, мелкопятнистыми (сифилитическая и псориатическая лейкодерма, мелкие пятна витилиго и др.). Волосы в пре­делах очага депигментации также лишены пигмента. Депигмен­тированные пятна, например при витилиго, особено четко видны в летнее время, когда окружающая кожа под влиянием инсоляции становится гиперпигментированной.

Гистологическая картина при витилиго характеризуется следующими изменениями: эпидермис обычной толщины или слегка истончен, отростки его сглажены. Роговой слой чаще всего утолщен, зернистый, как правило, состоит из одного ряда клеток со скудной зернистостью. Шиповатый слой без особых изменений, клетки базального слоя не содержат пигмен­та. Меланоциты в депигментированнои коже встречаются редко. В дерме могут наблюдаться набухание и гомогенизация некоторых коллагеновых волокон, эластическая сеть без особых изменений. Сосуды, как правило, расширены, стенки их набухшие, вокруг них определяются гнездные скопления фибробластов, гистиоцитов и лаброцитов. Волосяные фолликулы на участках депигментации не­сколько атрофичны, устья их расширены, заполнены роговыми пробками.

Иногда депигментированные пятна необходимо дифференциро­вать от анемического невуса. Последний не чисто-белой окраски, а лишь несколько бледнее окружающей кожи. Для его распознавания целесообразно путем растирания вызвать гиперемию окружающей кожи.

В пределах депигментированных пятен кожный рисунок, темпе­ратуры, а также процессы сало- и потоотделения обычно не изме­нены. Лишь в очагах лейкомеланодермии при лепре нарушается чувствительность, что необходимо учитывать при дифференциаль­ной диагностике депигментированных пятен.

Что касается пятен, возникающих при отложении в коже окра­шенных инородных веществ, то их цвет и форма зависят от вида вещества и характера его введения. Так, при аргирии, кароти-нодермии иногда поражаются Значительные участки кожи. Отло­жения в коже частиц угля и пороха имеют точечный или мелко­пятнистый характер, так же как и при искусственном введении в кожу красящих веществ (татуировка). Гиперпигментированные пятна, обусловленные отложением гемосидерина, характерны для васкулитов кожи.

Волдырь (urtica ) представляет собой бесполостной элемент островоспалительного характера. Он развивается вследствие рас­ширения капилляров сосочкового слоя дермы, повышения прони­цаемости их стенок и выхода через сосудистую стенку безбелково­го серозного экссудата [Шапошников O.K., 1962], который в дальнейшем сдавливает сосуды. В результате этого на поверхности кожи внезапно развиваются ограниченные, различной формы и величины подушкообразные плотноватые образования, возвышаю­щиеся над уровнем кожи. Уртикарные элементы вначале имеют розовато-красную окраску в связи с расширением сосудов сосочко­вого слоя дермы, но вскоре бледнеют вследствие сдавления экс­судатом кровеносных сосудов в зоне развития волдыря. Таким об­разом, в типичном случае развившийся уртикарный элемент имеет фарфорово-белую окраску в центре и розовато-красную по пери­ферии.

Волдырь исчезает так же быстро, как и появляется, но в не­которых случаях может существовать довольно длительное время (urticaria perstans). Обычно уртикарные элементы имеют выражен­ную тенденцию к периферическому росту и слиянию между собой с образованием кольцевидных, гирляндоподобных очагов, напоми­нающих географическую карту.

В редких случаях вследствие резко выраженного экссудативного процесса на поверхности волдыря может образоваться пузы­рек или даже пузырь, наполненный серрзным или серозно-гемор-рагическим содержанием. При возникновении волдыря, как пра­вило, отмечаются зуд и жжение. Нередко развитие уртикарных высыпаний сопровождается повышением температуры тела и об­щим недомоганием.

Гистологическая картина характеризуется выра­женным отеком сосочкового и подсосочкового отделов дермы, сопровождающимся резким расширением сосудов, особенно лим­фатических. Воспалительных инфильтратов обычно не обнаруживают, но иногда они наблюдаются в небольшом количестве. В эпи­дермисе может отмечаться умеренный спонгиоз.

Волдыри являются основным морфологическим элементом крапивницы, возникают при сывороточной болезни, ангионевротическом отеке Квинке и при ряде дерматозов (токсикодермия, герпетиформный дерматит Дюринга, флеботодермия и др.). У некоторых лиц волдыри развиваются на внешне не измененной коже после незначительного механического раздражения (аутографизм, или urticaria factitia). При разрешении волдыря изменений на коже обычно не остается, за исключением в редких случаях пигмента­ции (urticaria cum pigmentatione).

Пузырек (vesicula) - мелкое полостное образование, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Пузырек обычно возвышается над уровнем кожи в виде элемента полуша­ровидной формы диаметром 1,5-5 мм. Однако в ряде случаев, на­пример при дисгидрозе, пузырьки могут не возвышаться над кожей, а как бы просвечивать, находясь с ней на одном уровне. Это зависит от глубины залегания пузырька и анатомо-гисто-логических особенностей кожи (толщина рогового слоя и др.). Обычно вследствие отека, являющегося неотъемлемым условием развития пузырька, он расположен на эритематозном основании (например, при герпесе, экземе). На ладонях и подошвах пузырь­ки могут располагаться на неизмененной коже или просвечивать сквозь нее наподобие саговых зерен (например, при дисгидрозе). Обычно образуется большое количество пузырьков. Они имеют тенденцию сливаться между собой, образуя многокамерные эле­менты. Высыпания могут располагаться группами (герпетиформные пузырьки), возникать на поверхности узелков (например, при почесухе).

Гистологическая картина характеризуется экссудативными изменениями, сопровождающимися спонгиозом и обра­зованием однокамерных пузырьков, как, например, при буллезном дерматите (рис. 9), экземе, или многополостных, как, например, при герпесе. При появлении однокамерных пузырьков спонгиоз может быть выражен в различных отделах эпидермиса. Затем во­круг пузырька происходит пролиферация эпидермиса и пузырек, как бы поднимаясь кверху, локализуется уже в верхних отделах росткового слоя или под роговым слоем. Иногда наблюдается акантоз, в роговом слое - различное количество паракератотических клеток и корки. Воспалительный инфильтрат в дерме лока­лизуется в основном вокруг расширенных сосудов и состоит из лимфоидных клеток, иногда с примесью нейтрофильных лейко­цитов и эозинофилов. После того как пузырек лопается, на его месте остается эрозия, по размерам соответствующая пузырьку. Содержимое пузырька ссыхается в корку. В некоторых случаях, в частности при экземе, экссудат продолжает выделяться из пу­зырька, не ссыхаясь. Это приводит к мокнутию, нередко захваты­вающему большие участки кожи, на которой имеется масса слив­шихся пузырьков.

При герпесе эрозивные участки на месте бывших пузырьков имеют полициклические очертания, а при опоясывающем лишае располагаются группами по ходу пораженного нерва, что имеет важное значение, в дифференциальной диагностике. После разре­шения пузырька изменений на коже не остается.

Пузырь (bulla) - полостное образование диаметром 0,5 -7 см и более, содержащее жидкость. Границы пузыря обычно чет­кие, очертания округлые или овальные. Пузырь выступает над уровнем окружающей кожи.

В большинстве случаев пузыри бывают однокамерными, о чем свидетельствует быстрое спадение их после прокола. Однако при слиянии нескольких пузырей или крупных пузырьков (в частности, при эпидермофитии) могут образоваться многокамерные пузыри.

В ряде случаев пузыри имеют неправильные очертания и по форме и размерам могут соответствовать участку воздействия экзогенного раздражителя (в частности, при ожогах, токсическом действии некоторых растений). Покрышка пузырей может быть напряженной или дряблой, содержимое - серозным или геморра­гическим. Пузыри, подобно пузырькам, могут располагаться на воспалительном основании и быть окружены зоной гиперемии (при герпетиформном дерматите Дюринга, буллезной форме рожи, многоформной экссудативной эритеме, токсикодермии). В других случаях (вульгарная, листовидная пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз, пемфигоид Левера и др.) пузыри возникают на внешне неизмененной коже.

Г истологическая картина. Место расположения пузырей, определяемое при гистологическом исследовании, имеет важное значение в дифференциальной диагностике. Пузырь может находиться внутри- или субэпидермально. Различают несколько ти­пов пузырей.

В основе развития субкорнеальных, спонгиотических пузырей лежит межклеточный отек (спонгиоз), сопровождающийся ин­фильтрацией мононуклеарными элементами, мигрирующими в эпи­дермис из верхних отделов дермы, и растяжением десмосом, кото­рые затем исчезают.

Акантолитические пузыри образуются в результате растворения межклеточной цементирующей субстанции, что приводит к нару­шению связей между отдельными эпидермальными клетками. Акантолитические пузыри возникают преимущественно в супраба-зальной области при вульгарной пузырчатке (рис. 10), болезни Дарье и в субкорнеальной при листовидной пузырчатке.

Вирусные пузыри образуются в результате проникновения в эпидермалъные клетки вирусов.

Существуют два типа изменений эпидермальных клеток баллонирующая и ретикулярная дистрофия. Баллонирующая ди­строфия резко выражена при вторичном акантолизе в базальном слое. Пузыри, образующиеся в результате деструктивных изме­нений базальных клеток эпидермиса, имеют субэпидермальную локализацию (рис. 11), так же как пузыри, развивающиеся вслед­ствие деструктивных изменений базальной мембраны. При гисто­логическом исследовании таких пузырей отмечается истончение или отсутствие ШИК-положительной базальной мембраны, а при электронной микроскопии - повреждение полудесмосом, базальной пластинки или крепящих фибрилл. Изменения в дерме при указанных разновидностях пузырей зависят от вида заболевания, при котором они развились.

Пузыри могут возникать в результате действия экзогенных и эндогенных факторов. Однако каковы бы ни были этиологиче­ские факторы, главную роль в образовании внутриэпидермального пузыря играют предварительное дегенеративное повреждение эпителиальных клеток (бзллонирующая и вакуольная дистрофия), утрата связей между ними, развитие спонгиоза и акантолиза. Именно акантолиз и основанный на этом явлении феномен Ни­кольского (отслаивание верхних слоев эпидермиса при механиче­ском воздействии) являются критериями дифференциальной диаг­ностики истинной пузырчатки и других пузырных дерматозов (см. главу 8).

При подэпидермальных пузырях, образующихся вследствие отека сосочкового слоя дермы и нарушения структуры базальной мембраны, скопившийся экссудат отслаивает эпидермис от со­сочкового слоя дермы, что наблюдается при многих дерматозах (экссудативная многоформная эритема, буллезная токсикодермия, буллезная форма рожи, пеллагра).

При регрессе пузыря его покрышка лопается и образуется эро­зия, по краям которой расположены обрывки покрышки. Осо­бенно быстро вскрываются пузыри, локализующиеся на слизистой оболочке полости рта и в естественных складках кожи. Образовав­шиеся эрозивные поверхности могут долго не эпителизироваться (например, при вульгарной пузырчатке, врожденном буллезном эпидермолизе и др.). Однако чаще содержимое пузыря быстро ссыхается в корку, после отторжения которой не остается никаких следов. В случае подэпидермального расположения пузыря в ре­зультате повреждения сосочкового слоя дермы на месте пузырей могут остаться рубцы (например, при врожденном буллезном эпидермолизе, порфириновой болезни, ожогах и др.).

Пустула, или гнойничок (pustula), - полостное образование с гнойным содержанием. Величина пустулы различна - от 1,5- 5 мм до нескольких сантиметров в диаметре. Форма пустулы мо­жет быть шаровидной, конусообразной, плоской. В зависимости от глубины залегания в коже различают поверхностные пустулы, располагающиеся в пределах эпидермиса, и глубокие, локализую­щиеся в дерме. Поверхностные пустулы, содержимое которых быстро ссыхается в корочки, по отторжении которых остается лишь временная гиперпигментация кожи, называют импе­тиго.

Гистологическая картина при импетиго, вызываемом как стрептококковой, так и стафилококковой инфек­цией, характеризуется наличием пустулы под роговым слоем, заполненной фибрином и полиморфно-ядерными лейкоцитами с небольшим содержанием лимфоцитов. Иногда в ней можно видеть акантолитические клетки, образующиеся в результате воздействия протеолитических ферментов лейкоцитов. В ростковом слое эпи­дермиса, под пустулой, выявляют спонгиоз и нейтрофильные лей­коциты. В верхнем слое дермы расположен умеренный воспали­тельный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов и лимфоцитов.

Пустулы, развивающиеся вокруг волосяного фолликула, назы­вают фолликулитами. Они имеют вид конусообразного гной­ничка, окруженного эритематозным венчиком. Различают остиофолликулиты, при которых пустула локализуется в устье волося­ного фолликула (в центре она пронизана волосом), поверхностные фолликулиты, характеризующиеся тем, что пустула захватывает верхнюю часть или две трети волосяного фолликула, и глубокие фолликулиты, когда гнойный процесс распространяется на весь волосяной фолликул. Для глубоких фолликулитов характерны более яркая окраска элемента и болезненность инфильтрата. В глубокой фолликулярной пустуле может образоваться некроти­ческий стержень (например, при фурункуле), после нее остается рубец.

Нефолликулярная поверхностная пустула - фликтена - напоминает пузырь с вялой покрышкой и характерна для стрепто­кокковых поверхностных пиодермитов. Нефолликулярную пустулу, развивающуюся в дерме, называют э к т и м о и. Иногда эктима покрывается улиткообразными слоистыми корками вследствие то­го, что продолжается нагноительный процесс, и в результате обра­зуется рупия. При разрушении покрышки эктимы или насильствен­ном отторжении корки рупии возникает глубокий дефект - язва, после заживания которой остается рубец.

Гистологическая картина при эктиме в от­личие от импетиго характеризуется распространением

патологического процесса с эпидермиса на дерму с образованием язвен­ного поражения. Эпидермис по краям язвы, как правило, в состоя­нии акантоза, соединительная ткань подлежащих участков дермы может быть некротизирована и инфильтрирована лейкоцитами. Капилляры в верхней трети дермы расширены как по периферии, так и в центре очага, может возникнуть тромбоз.

Гнойнички, образующиеся вокруг сальных желез, называют акне (угри). Они имеют конусовидную форму и могут распо­лагаться поверхностно (вокруг выводных протоков сальной желе­зы) или глубоко в дерме (при вовлечении в процесс всей сальной железы). В последнем случае при разрешении акне остается рубец.

Основной причиной возникновения гнойничков являются пато­генные микроорганизмы - стафилококки и стрептококки. Раз­витию пиогенного процесса способствует снижение защитных сил организма, обусловленное гиповитаминозом, нарушением иммуно­логических процессов и др.

К разновидности гнойничка с гистологических позиций можно отнести спонгиоформную пустулу Кого я, представляющую собой многокамерную пустулу, локализующуюся в верхней части эпидермиса и характеризующуюся наличием мелких полостей, заполненных нейтрофилами, среди которых находятся деструк­тивно измененные эпителиальные клетки в виде остатков оболочек (рис. 12). Эпидермис обычно в состоянии акантоза, местами в нем выражен межклеточный отек. В дерме отмечаются различные изменения в зависимости от заболевания, при котором встречается пустула Когоя, но всегда наблюдаются отек, особенно сосочкового слоя, расширение сосудов и инфильтрация различной сте­пени выраженности (в основном нейтрофильными лейкоцитами с примесью лимфоцитов). Этот тип пустулы встречается при пусту­лезном псориазе, болезни Рейтера, акродерматите Аллопо, герпетиформном импетиго, гонорейном кератозе и кандидозе.

Папула, или узелок (papula) - бесполостное, поверхностно расположенное, выступающее над уровнем кожи образование плотной или мягкой консистенции, обычно подвергающееся об­ратному развитию без образования рубца.

Папулы могут быть воспалительными или невоспалительными. Воспалительные папулы обусловлены пролиферацией эпидермиса и развитием инфильтрата в сосочковом слое дермы, расширением сосудов и ограниченным отеком. Обычно такие папулы при надавли­вании на них бледнеют. Воспалительные папулы характерны для экземы, псориаза, вторичного сифилиса, нейродермита, крас­ного плоского лишая и других дерматозов.

Папулы невоспалительного характера возникают вследствие разрастания эпидермиса (например, обыкновенные бородавки), отложения в дерме продуктов обмена - холестерина, амилоида, слизи, кальция и др. (например, ксантома) или разрастания ткани дермы (например, папиллома). В зависимости от преимуществен­ной локализации патологического процесса в различных слоях кожи принято различать дермальные, эпидермальные и смешан­ные - эпидермально-дермальные папулы, хотя подобное деление условное.

Гистологическая картина. Эпидермальные папулы могут образоваться в результате эпителиальной гиперплазии, как, например, при бородавках, контагиозном моллюске (рис. 13), псориазе и эпителиоме, а также меж- и внутриклеточного отека, в частности при экземе. В основе эпидермальных папул лежит пролиферация клеток эпидермиса (например, при псориазе) или увеличение их объема вследствие отека и дистрофических измене­ний (например, при экземе). При папулах дермального происхожде­ния, например сифилитических (рис. 14), наблюдается воспалительная инфильтрация дермы. Инфильтраты в папулезных элементах в основном имеют периваскулярную локализацию, но иногда, сли­ваясь, располагаются более диффучно. Состав инфильтрата может быть различным в зависимости от этиологического фактора, но в основном он содержит лимфоидные клетки, гистиоциты, фибробласты.

Иногда среди них находится большое количество плазма­тических (например, при сифилисе) или эпителиоидных и гигант­ских клеток. Примером эпидермально-дермальной папулы может служить папула при красном плоском лишае (рис. 15), при кото­ром гиперпластические процессы в эпидермисе, сопровождающиеся гиперкератозом, сочетаются с выраженной инфильтрацией в дерме, имеющей полосовидный характер. В этом случае инфильтрат со­стоит в основном из лимфоидных элементов.

Величина папул различна. Различают милиарные (диаметром 1 -1,5 мм), лентикулярные (2-3 мм), нумулярные (2-3 см) папулы и более крупные папулы - бляшки. Последние нередко образуются вследствие слияния более мелких папул.

Форма и очертания папул различны. Они могут быть заострен­ными и иметь конусовидную форму (при болезни Девержи), упло­щенными (при красном плоском лишае, нейродермите, плоских бородавках), полигональными (при красном плоском лишае), округлой, полушаровидной формы.

Поверхность папул может быть гладкой или покрыта чешуйка­ми. При одних дерматозах (болезнь Девержи и др.) чешуйки при­креплены плотно и отторгаются с трудом, при других (каплевид­ный парапсориаз, псориаз) - отторгаются довольно легко. На поверхности папул при красном плоском лишае можно видеть пуп-ковидное вдавление и сероватые полоски (сетка Уикхема). По­верхность папул может быть покрыта плотными гиперкератотическими бородовчатоподобными наслоениями (при бородавчатом красном лишае, бородавчатом туберкулезе кожи, болезни Дарье и др.).

В ряде случаев на папулах располагаются другие морфологи­ческие элементы: пузырьки (папуловезикулы), пустулы (папуло-пустулы). При некоторых дерматозах (папулонекротический ту­беркулез кожи) папулы сочетаются с некротическим процессом или геморрагическими изменениями, что приводит к их изъязвле­нию (некоторые формы васкулитов кожи). В подобных случаях на месте папул может образоваться рубец. При локализации па­пул в складках, местах трения отмечается их избыточный рост и на поверхности папул развиваются вегетации. Вегетирующие папулы имеют тенденцию к слиянию с образованием кондилом. Яркий пример такого процесса - широкие кондиломы при вторич­ном сифилисе.

Тенденция к периферическому росту и слиянию папул - до­вольно частое явление при многих дерматозах (псориаз, нейро­дермит, экзема, красный плоский лишай и др.). В отдельных слу­чаях папулы, разрастаясь по периферии, в центральной части рас­сасываются, что приводит к образованию кольцевидных элементов (например, при псориазе, красном плоском лишае).

Окраска папул может быть разной: розовато-красной, желтова­то-серой, цианотической, ливидной, черной; они могут быть также цвета нормальной кожи.

Бугорок (tuberculum) - бесполостное образование, возника­ющее вследствие развития в дерме воспалительного инфильтрата гранулематозного строения (воспалительные бугорки) или разви­тия фиброзной ткани и скопления в дерме невоидных пигментных клеток (невоспалительные бугорки).

При разных заболеваниях бугорки различаются гистологическими особенностями, имеющими решающее значение в диффе­ренциальной диагностике.

Гистологическая картина. Бугорок как типичный элемент сыпи наблюдается при таких заболеваниях, как туберку­лез, сифилис, лепра. Для гистологической картины бугорка харак­терно наличие гранулем, состоящих из эпителиоидных клеток с примесью гигантских, т. е. бугорок имеет туберкулоидное строение (рис. 16). Туберкулезной инфекции свойственно образование вокруг эпителиоидно-клеточной гранулемы лимфоцитарного вала и казеозного некроза в центре бугорка, с последующим размягче­нием и замещением его соединительной тканью. Для сифилитиче­ской гранулемы характерно наличие большого количества плазма­тических клеток и фибробластических элементов, в результате чего она склонна к рубцеванию. Могут наблюдаться также некробиотические изменения.

При лепре бугорок сходен с туберкулез­ным, однако некроз в нем никогда не развивается.

Бугорки, особенно в начале своего развития, по величине, цве­ту, консистенции имеют большое сходство с узелками. Они пред­ставляют собой элементы, незначительно возвышающиеся над окру­жающей кожей или находящиеся на одном уровне с ней и залега­ющие глубоко в дерме. Диаметр бугорков колеблется от 3-5 мм до 2-3 см, цвет может быть различным - от розовато-красного или желто-красного до медно-красного, бронзового, цианотического. При диаскопии цвет бугорков может меняться (туберкулезные бугорки), это используют с диагностической целью. Консистенция бугорков плотная или тестоватая. Таким образом, важной характе­ристикой бугорка с точки зрения диагностики является сопротив­ляемость элемента давлению пуговчатого зонда. В частности, при туберкулезных бугорках вследствие разрушения эластической ткани пуговчатый зонд проваливается, вызывая кровотечение, или (при легком надавливании) оставляет ямку (симптом Поспелова). Цвет и консистенция бугорков, как и гистологическая характери­стика, имеют важное значение в дифференциальной диагностике.

Бугорки обычно имеют четкие границы, возникают на ограни­ченных участках кожного покрова, имеют тенденцию к группиров­ке. При этом в одних случаях бугорки располагаются близко друг к другу, но не сливаются (например, при сифилисе), в других - сливаются, образуя ограниченный инфильтрат (например, при ту­беркулезе). В отличие от узелка на месте бугорка остается рубец (в случае его распада с образованим язвы) или рубцовая атрофия (при рассасывании бугоркового инфильтрата).

Узел (nodus) - ограниченное плотное образование диаметром от 1-5 см и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатке. Узлы могут быть обусловлены развитием различных патологических процессов, чаще воспалительного характера (воспалительные узлы). Воспалительные узлы характерны для узловатой эритемы, инфекционных заболеваний. Они могут развиваться остро, напри­мер, при узлов